F
Fırtına
Guest
TANIM
Ağır şekilde hasarlanmış, hastalıklı veya artık fonksiyonel olmayan ekstremitelerin kesilerek vücuttan uzaklaştırılması işlemidir.
Günümüzde antibiotik, vasküler cerrahi, reimplantasyon ve kanser tedavisindeki gelişmelere rağmen amputasyon mu yoksa ekstremite kurtarıcı operasyonlar mı yapılması gerektiği olgu bazında tartışılmaktadır. Her zaman eklem kurtarıcı operasyon hasta için en iyi operasyon demek değildir. Hasta, hasta ailesi, cerrah için amputasyon emosyonel bir durumdur. Rezidüel ekstremitede kas balansı mutlaka sağlanmalı, yük aktarımı uygun şekilde transfer edilmeli, orijinalin yenisi ile değiştirildiği unutulmamalıdır. Hemşire, protezci, fizik tedavi uzmanından oluşan bir ekip çalışması ile hasta erken postoperatif rehabilitasyona alınmalıdır.
AMPUTASYONUN NEDENLERİ
A)VASKÜLER HASTALIKLAR VE DİABET
Periferik vasküler hastalıklar sonucu gelişen iskemi en sık amputasyon nedenlerindendir. Bunların yarısında da diabet vardır. Fiziksel muayene, perfüzyon, beslenme ve immunokompetansın değerlendirilmesi gereklidir. Klinik muayene en önemli unsurdur.
1. Doppler US çalışmaları
Ekstremite kan akımının en objektif ölçümü bu yöntemle yapılabilir. Ayak parmak ölçümleri, topuk ölçümlerine göre daha iyi sonuç verir çünkü damar içi kalsifikasyon (yanlış ölçümlere neden olabilir) buralarda olmaz.
2.Transkutanöz Oksijen ölçümleri
Noninvazif olarak PO2 ölçümü yapılabilir. Cilde özel bir ısı kontrollü elektrot yerleştirilir. Akut sellülit ve ödem varlığında yanlış değerler çıkabilir.
3.Xenon 133 çalışmaları
Aktif maddenin ciltten temizlenmesi çalışmasıdır. Amputasyonun iyileşme potansiyeli belirlenmesinde faydalıdır fakat testi uygulamak zordur. Madde cilde enjekte edilip ciltten temizlenmesi gama kamera ile saptanır. Çok selektif bir yöntem değildir.
4.Floresein çalışmaları
IV florosein enjeksiyonundan sonra, gözlem veya dijital florometre ile cilt kan akımı değerlendirilip yara iyileşmesi hakkında bir fikir edinilmiş olur. Çok sık kullanılmamaktadır ve değerliliği konusunda şüpheler vardır.
5.Arteriografi
Amputasyonun seviyesinin belirlenmesinde faydalıdır. Güdük ucu iyileşme potansiyeliyle pek ilgisi yoktur. Arteriel rekonstrüksiyon ve anjioplasti durumlarında endikedir.
6.Beslenme ve immunkompetans çalışmaları
Her ikisi de direkt olarak yara iyileşmesi ile bağlantılıdır. Total albumin seviyesi ve total lenfosit sayımı tarama testi olarak kullanılabilir. Total albumin sayısı 3g/dl üzerinde ise ve total lenfosit sayısı 1500/ml ise iyileşme potansiyeli yüksektir.
7.Diğer çalışmalar
Aktivite seviyesi, ayağa kalkma potansiyeli, taşıma yetenekleri, genel tıbbi durum hastanın amputasyon seviyesinin belirlenmesinde rol oynar. Bugün dizaltı amputasyonlarında başarı oranı %80 civarındadır. Ambulatuar hastalarda amaç en fonksiyone, olabildiğince distal amputasyonu yapmak ve protezi hemen uygulamaktır. Non-ambulatuar hastalarda ise amaç; yara iyileşmesini sağlamak, komplikasyonları minimale indirmek, oturma dengesini sağlamak ve pozisyon değişikliğini hızlandırmaktır.
B)TRAVMA
Vasküler rekonstrüksiyon teknikleri geliştikçe ilk zamanlarda ekstremite kurtarıcı operasyonlar daha çok yapılmaya başlandı. Fakat sonuçta birçok cerrahi operasyonu takiben vakalar gene amputasyonla sonuçlanınca endikasyonlar tekrar gözden geçirilmiştir.
Travmatik amputasyonun mutlak endikasyonu; tamir edilemez damar yaralanmalı iskemik bir ekstremitedir. Massif olarak ezilmiş kas ve iskemik dokular myoglobulin ve toksinler açığa çıkartarak, renal yetmezlik, ARDS ve hatta ölüme neden olabilirler. İki yüksek riskli hasta grubunda ki bunlar multipl yaralanmalı ve yaşlı hastalardır, ekstremite kurtarıcı operasyonlar hayatı tehdit edebilir. Üst ekstremitede minimal duyu protez uygulaması için yeterlidir. Önemli olan mininal de olsa fonksiyon kazanılmasıdır. Alt ekstremitede ise ağırlık taşımak bir zorunluluktur ve duyu olmadan ekstremite fonksiyon göstermez.
C)DONMALAR
Soğuğa direkt maruz kalma dokuya direkt zarar verebilir. Damar endotelini yaralar ve sempatik tonusu arttırır. Eğer el ve ayak ıslaksa ve rüzgara direkt maruz kaldıysa donma derecesinin üstün de bile donma gerçekleşebilir. Acil tedavi vücut ısısının 20-30 dakika süreyle 40-44 derecede ıstılmasıdır. Bu sırada oluşan ağrı, opiat tedavisi gerektirir. Donmalarda erken amputasyondan kaçınmalıdır, çünkü düzelme dramatik şekilde iyi olabilir. Donmadan sonra distalde demarkasyon hattı gelişir, bunun proksimalinde de demarkasyon hattı vardır. Bu bölge pembe gözükse de tamamen normal değildir. Donmalardan sonra 2-6 ay beklemek anormal değildir. Amputasyonu geciktirmek, primer yara iyileşmesi şansını arttırır. Eğer pansumanlar iyi yapılırsa enfeksiyon şansı düşüktür.
D)TÜMÖRLER
Ekstremite kurtarıcı operasyonlar, adjuvan kemoterapi, radyasyon tedavisindeki gelişmeler sayesinde tümör olgularında primer amputasyon sayısında azalma olmuştur. Amputasyon yapılacaksa da insizyon hattı çok iyi belirlenerek cerrahi marjinlerin temiz olmasına önem verilmelidir.
E)KONJENİTAL EKSTREMİTE EKSİKLİKLERİ
A)AMELİA Ekstremitenin komplet yokluğu.
B)HEMİMELİA Ekstremitenin majör bir kısmının yokluğu.
C)FOKOMELİA Ekstremitenin son kısmının gövdede veya gövdeye yakın bir yerde tutunmuş olmasıdır.
Hemimelia terminal ve segmenter diye ikiye ayrılır. Terminal hemimeliada transvers tam bir defisit varken; segmenter olanda değişken distal formasyonlu bir segment defisiti vardır. Preaksiyel demek, radial veye tibial demek iken, postaksiyel demek ulnar veya fibular demektir.
Büyüyen çocukta; çocukluktan erişkinliğe geçerken rezidüel güdük ucu oranında belirgin bir oransal farklılık gelişir. Bu yüzden çocukta amputasyon uygulanırken amaç; en distal epifizi olabildiğince korumaktır. Bu mümkün değilse, olabildiğince uzun kemik rezidüel olarak bırakılmalıdır.
%8-12 oranında terminal aşırı büyüme görülebilir, kemik onu saran yumuşak dokuların büyüme hızını aşabilir. Bu genellikle humerus, fibula, tibia ve femurda bu sıra dahilinde görülür. Uygun güdük ucu revizyonu ve Marguard’ın önerdiği otojen osteokondral güdük ucu kapak uygulaması yöntemi ile (primer amputasyonda kep, kesilen kemikten, sekonder uygulamada ise posterior iliak kanattan alınarak) yapılmalıdır.
Büyüyen çocukta protez sık sık değiştirilmek ve düzeltilmek zorundadır. Üst ekstremite protez uygulaması çocuğun oturma dengesini sağladığı,4-6 aylıkken yapılmalıdır. 2 yaşında iken daha gelişmiş bir uygulama yapılmalıdır. Alt ekstremitede ise çocuk emeklemeye başladığı veya bir sandalyeye tırmandığı zaman olan 8-12 aylık iken yapılmalıdır. Genellikle 5-6 yaşındayken normal yürüme eğitimi verilebilir.
PROTEZ UYGULAMASI
Alt ekstremitede yeni hafif alaşımlı materyaller, elastik dizaynlar, kompüter ile dizayn ve üretim yapılması protezlerde yeni bir devir açmıştır. Üst ekstremitede ise yeni elektronik teknoloji myoelektrik protezler başarı ve dayanıklılığı arttırmıştır.
Artık bir protez reçetesinde soket tipi, süspansiyon, konstrüksiyon, özel eklemler ve uç cihazı belirtilmelidir. Dizüstünde soket için klasik quadrilateral dizayndan, yeni dar mediolateral dizayna kayma vardır.
Protez vücuda kayışlar, kemer, soket şekli, vakum sürtünme veya fizyolojik kas kontraktürü ile tutturulur. Gövde ekzo veya endo iskelet tipinde olabilir. Ekzo tipinde sert dış kabuk ve boş iç yapı vardır. Endo tipinde ise merkezi bir dayanak veya boru ve etrafında hafif kozmetik köpük bulunur.
Yeni dirsek, el bileği, diz ve ayak bileği eklemleri mevcuttur. Ayrıca el, kanca, spor için özel aletler vardır. Tüm protezlerde termoplastik veya laminat bir soket olmak zorundadır.
Şeffaf protezden yapılan test protezleri ile cilde vuran noktalar saptanıp düzeltme yapılabilir. AFMA (Automated fabrication of mobility aids-yürüme cihazlarının otomatik üretimi) bilgisayar desteğinde soket yapım teknolojisidir.
Sorunları minimale indirmiştir. Hastalar klasik kas gücüyle çalışan protezlere iyice alışmadan myoelektrik protezler yazılmamalıdr. Üst ekstremitede amputasyon ne kadar yüksek seviyede ise myoelektrik protez için endikasyon o kadar fazladır. Kas gücü ve myoelektrikli çalışan protezlerden hybrid elde edilen protezler daha faydalı olabilir. Myodez ve myeloplasti ile bu proteze daha iyi sinyal verecek kas stabilizasyonu sağlanabilir.
alıntı
