Yaşlı Hastalarda Kalça Kırıklarının Tedavi Süreci
Yaşlı kişilerde, basit düşme şeklinde düşük enerjili yaralanmalar sonucu oluşan kalça kırığı oranı %90 civarındadır. İleri yaş grubunda; osteoporoz varlığı, diğer sistemik hastalıkların varlığı, düşme sırasında koruyucu reflekslerin azalması, kas gücünün zayıflaması ve kemik kalitesinin bozulması, demans, östrojen eksikliği, alkol ve sigara kullanımı, aktif olmayan yaşam tarzı, yetersiz kalsiyum alımı gibi etkenler, bu kırıkların meydana gelmesinde etkili olmaktadır. İçilen sudaki iyot oranının düşük olduğu bölgelerde osteoporoza bağlı kalça kırıklarının daha fazla görüldüğü gösterilmiştir.
Buna ek olarak, genç ve hareketli kişilerde de kalçada trafik kazaları, yüksekten düşme gibi stres kırıkları meydana gelebilir. Kaslar yorulunca, zıplama ve benzeri aktivitelerden gelen darbe şoklarını emme özelliklerini kaybederler ve bu kuvvetler doğrudan kemiğe iletilerek küçük çatlaklara neden olur. Kalça eklemindeki stres kırıkları ağrıya neden olabilir. Kalça kırıkları tıbbi açıdan acil durumdur ve derhal ameliyat edilmeleri gerekir.
Kalça fraktürleri; femur başı, femur boyun kırıkları, intertrokanterik boyun kırıkları, subtrokanterik boyun kırıkları, izole trokanter majör ve minör gibi çeşitlere ayrılır. İntertrokanterik kırıklar femur boyun kırıklarından 4 kat daha sık görülmektedir. Kalça kırığı olan hastaların % 4`ü ilk hastaneye yatırıldıklarında ölmekte, % 10-35`i yaralanmanın olduğu ilk bir yıl içinde komplikasyonlar nedeniyle ölmekte ve % 30`unda ise ilk bir yıl içinde tekrar kırık meydana gelmekte ya da ameliyat öncesi fonksiyonlarına kavuşamamaktadırlar.
Çivileme, vidalama, artroplasti, protez uygulama gibi kırığın redüksiyonunu içeren tedavi seçenekleri vardır. Kayıcı kompresyon vida cihazlarına alternatif olarak geliştirilen “MIS A CHS Antirotator Kompresyon Kalça Vidası (Resim 1)” dünyada ilk kez ülkemizde uygulanmaya başlanmıştır. Kırıkların en iyi tedavisi korumadır.
Tedavi seçeneklerinin, mortalite ve mobidite oranının çok olduğu kalça kırıklarının yine çok fazla komplikasyonları vardır:
Kaynamama
Yanlış Kaynama
Avasküler Nekroz
Ameliyat Sonrası Deliryum
Basınç Yaraları
Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Emboli (PE)
Enfeksiyon
Kompartman Sendromu
Ölüm olarak sıralanabilir.
Hemşire komplikasyonları bilmeli, ameliyat öncesinde ve sonrasında önlem almalı, bunlara yönelik hemşirelik bakımı yapmalıdır.
Ameliyat Öncesi Hemşirelik Bakımı
İyileşme sürecinin uzaması, ağrı ve hareket sınırlılığı, bireylerin yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Çalışmalar, kalça kırığı ameliyatı olan hastaların en fazla banyo, giyinme ve tuvalet gereksinimlerini gidermede zorlandıklarını ve başkalarına bağımlı olma duygusunu yaşadıklarını göstermektedir. Hemşirenin temel görevi, hastayı kendi bakım ihtiyaçlarına karşılayabilecek duruma gelene kadar desteklemek ve bu yolla bireylerin mümkün olan en kısa sürede bağımsızlıklarını kazanmalarına yardım etmektir.
Ameliyat öncesi dönem, ameliyat edilmek için hastaneye kabul edilen bireyler için en travmatik dönemlerden biridir. Çünkü birey ameliyat gibi yaşamı tehdit edebilen bir olayı beklerken olabilecek pek çok şeyden korkmakta ve şiddetli anksiyeteden acı çekmektedir. Ameliyat öncesi dönemde pek çok hastanın korku ve endişe deneyimlemesi, ameliyat sırasında ne beklendiği, ne olabileceği ve ne zaman olacağı konusunda hastalara yeterli bilgi verilmemesinden kaynaklanmaktadır. Total Kalça Protezi (TKP) ameliyatı öncesinde korku, anksiyete ve bilgi eksikliğinin yanı sıra bireyler sıklıkla ağrı da yaşamaktadırlar. Psikolojik hazırlık ve ameliyat öncesi eğitimlerle ve alınacak tıbbi önlemlerle, hastaların ameliyatlarıyla çok daha kolay baş edebilmeleri sağlanabilmektedir.
Bilgi eksikliği: Ameliyat öncesi olası komplikasyonları yaşamalarını önlemek amacıyla hemşire tarafından hastalara gereksinimleri olan eğitimin yapılması ve onların bu sürece katkılarının sağlanması gerekir. Bu amaçla ameliyat öncesi dönemde hastalara; derin solunum, öksürme, dönme ve ekstremite egzersizleri uygun zamanlarda ve hastanın anlayacağı şekilde öğretilerek, olası solunum ve dolaşım sistemi komplikasyonlarını yaşamalarının önlenmesi sağlanmalıdır.
Hasta ve yakınlarının bilgi eksikliği ve buna bağlı anksiyete yaşamasını önlemek amacıyla ameliyat, ameliyatın hangi amaçla uygulanacağı, ameliyat öncesi ve sonrası yapılması gereken egzersizler, ortalama hastanede kalma süresi, ameliyat sonrası dönemde gerekli ilaçlar, önlemler ve olası komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmeleri gereklidir.
Korku ve Anksiyete: Hastalar cerrahi girişimin kendileri açısından gerekli/zorunlu olduğunu kabul etseler de, bu durumda anksiyete kaçınılmaz bir yaşam deneyimi olabilmektedir. Bu dönemde yeterli psikolojik hazırlık yapılmaması; hastanın cerrahi girişim stresine uyum gösterememesine, cerrahi girişime ilişkin sorularının yanıtsız kalması; anksiyete ve korkunun oluşması ve cerrahi girişimi erteleme kararını almasına, cerrahi girişim sonrası dönemde iyileşmenin gecikmesi ve komplikasyonların oluşmasına neden olabilmektedir. Bu nedenle cerrahi girişim öncesi dönemde psikolojik hazırlıkta hastanın kendini ifade etmesine fırsat verilmesi, cerrahi girişimle ilgili gerekli açıklamaların yapılarak hastanın rahatlatılmasını gerektirmektedir.
Ağrı: Evrensel insan deneyimlerinden biri olan ağrı, özünde yaşamı tehdit etmemesine karşın, bireyin günlük yaşam aktivitelerini sürdürmesini engelleyerek yaşam kalitesini düşürebilir. Ağrı ve anksiyete arasında doğrudan bir ilişki olduğu ve ağrının anksiyete düzeyini, anksiyetenin ise ağrı şiddetini artırıcı bir etki gösterdiği bilinen bir gerçektir (4). Bilgisizliğin neden olduğu korku ve anksiyete, ameliyat sonrası ağrıyı şiddetlendirerek ağrı kesicilere olan gereksinimleri de arttırmaktadır.
Hemşire ağrının yönetimi konusunda kapsamlı bir değerlendirme yapmalı, hekim isteminde varsa analjeziklerini zamanında uygulamalı ve ağrının giderilmesinde alternatif yöntemleri (dinlenme, gevşeme, ilgiyi başka yöne çekme) uygulamalıdır.
Tıbbi Önlemlerin Alınması: Kalça kırığı ameliyatı pek çok komplikasyonun yaşanmasına neden olduğu için yüksek riskleri olan bir ameliyattır. Planlı bir ameliyat olan kalça kırığı ameliyatları, hastanın iyileşme sürecinde daha fazla yarar görmesi ve olumsuz deneyimler yaşamasını önlemek amacıyla; kilolu ise zayıflatılması, sigara kullanıyorsa bırakması, kan transfüzyonu için gerekli kanın ameliyat öncesi ya kendisinden ya da kan bankasından elde edilmesi, kullandığı bazı ilaçların kesilmesi, hastanın diş çürüğü, idrar yolu enfeksiyonu, ciltte enfekte yaralar veya başka herhangi bir enfeksiyon kaynağı varsa bunların tedavi ve bakımının yapılması gerekmektedir.
Hastaya ameliyatın bir hafta öncesinde oral demir preparatları başlanması gerekebilir. Yaşam bulgularının alınması, gerekli biyokimyasal analizleri için kan örneği alınması, cilt temizliğinin yapılması ve açlık süresinin istenilen düzeyde olması sağlanmalıdır. Emboli riskini azaltmak amacıyla tedavi planında yer alan düşük moleküllü heparin uygulanması ve derin ven trombozunu (DVT) önlemek amacıyla antiembolik çorap giydirilmesinin sağlanması, endişe ve korkunun en yoğun yaşandığı ameliyat sabahı hastaya psikolojik destek sağlanması hemşirenin sorumlulukları arasındadır.
Yaşam Biçimi Değişiklikleri: Bireyin hareket yeteneğini doğrudan etkileyen kalça kırığı ameliyatı ile hasta daha önce yapmadığı egzersizleri ve aktivitelerinde dikkat etmesi gereken farklı durumları yaşayacaktır. Hastanın koltuk değnekleri ve yürüteç ile nasıl yürüyeceği, kalçasını 90 dereceden fazla fleksiyona getirmeksizin, yataktan tekerlekli sandalyeye nasıl geçeceği gibi bilgilerin ameliyat sonrası olumsuz deneyimler yaşamaması için, ameliyat öncesinde fizyoterapist, hekim ve hemşire tarafından hastaya öğretilmesi gerekmektedir. Eğer hastanın kol kasları zayıfsa, kas güçlendirme egzersizleri başlatılmalıdır. Hemşire, her cerrahi girişim öncesinde olduğu gibi kalça kırığı ameliyatı öncesinde de hastaya derin solunum ve öksürük egzersizlerine ilişkin eğitim vermelidir.
Kalça Kırığı Ameliyatı Sonrası Hemşirelik Bakımı
Kalça kırığı ameliyatı yapılan hastaya sunulan hemşirelik bakımında; hastanın günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirmek için bağımsızlığını kazanana kadar gereksinimlerinin karşılanması önemlidir. Ameliyat sonrasında hareketsiz kalmasının sağlanması, komplikasyonları ve anksiyeteyi önlemeye yönelik hastayı rahatlatıcı önlemlerin alınması, ağrının yönetimi ve hastanın psikolojik ve sosyo-kültürel yaşamında kendi kendine yeterli duruma gelmesini sağlamaya dikkat edilmesi gerekir.
Kalça kırığı ameliyatı sonrası erken dönemdeki hasta bakımı; ağrının yönetimini, sıvı elektrolit dengesi ve yaşam bulgularının izlenmesini, nörovasküler durumun değerlendirilmesini, pansuman yerinin ve drenajının gözlenmesini, hasta ayıldıktan sonra iki saatte bir ayak ve bacak egzersizlerini başlatmayı, derin solunum ve öksürmede cesaretlendirmeyi, derin ven trombozunun gelişmesinin önlenmesini, hidrasyonu, yatak istirahati boyunca iki saatte bir pozisyon değişikliğini ve fizyoterapiye başlamayı kapsamalıdır. Ameliyat sonrası komplikasyonların önlenmesi, hızlı iyileşmenin yanı sıra, hastanın hastanede kalış süresini azaltarak; mali kaybının, üzüntü ve ağrısının minimum düzeyde tutulmasını ve en önemlisi de yaşamın korunmasını sağlayacaktır.
Kalça Fraktürü ameliyatı sonrası hastaların karşılaşabilecekleri sorunlara yönelik hemşirelik girişimleri:
Ağrının Yönetimi: Ameliyat sonrası şiddetli ağrı, hastada derin solunum, öksürük egzersizlerini uygulamada, yatakta dönme ve ayağa kalkmada isteksizlik oluşturabilmektedir. Hemşire ameliyattan sonra gelişen ağrıyı gidererek hastayı rahatlatmak amacıyla hekim istemine göre ağrı kesici uygulamalıdır. Ağrının değerlendirilmesi, etkin bir iletişim ve oral analjeziklerle birlikte hasta kontrollü analjezinin kullanımı ağrının yönetimi için en etkili yöntemdir.
Yaşam bulguları ve nörovasküler durumu değerlendirme: Ameliyattan sonra ilk 2 gün içinde 1-2 saatte bir periferik emboli ve alt ekstremitelerde sinirsel işlevleri değerlendirmeye yönelik izlem yapılmalıdır (alt ekstremitede nabız, renk değişikliği, ağrı, duyu ve motor refleks kontrolü gibi). Genellikle ameliyatın beşinci ya da altıncı günü fizik tedaviye başlanır. Hastanın ambulasyonu (ameliyat sonrası erken dönemde ayağa kaldırılması) giderek arttırılır. Hasta, önce koltuk değneği ya da yürüteçle, daha sonra bastonla yürütülür.
Yara bakımı ve pansumanı:Akut enfeksiyonu saptamak için insizyon bölgesi lokal enfeksiyon belirtileri açısından gözlenmelidir. İnsizyon bölgesindeki sıvıyı dışarı almak amacıyla yerleştirilen vakum drenlerinden gelen sıvı, renk, miktar, yoğunluk açısından kontrol edilmeli ve önemli değişiklikler kaydedilerek hekim bilgilendirilmelidir.
Deri bütünlüğünü sağlama ve sürdürme: Hastanın pozisyonunun iki saatte bir değiştirilmesi, elastik çorap ve masaj ile basınç altında kalan bölgelerin basınç yarası yönünden gözlenmesi ve komplikasyonların önlenmesi için yatak içinde de hareket aktivitesine başlatılır ve venöz dolaşım kolaylaştırılır. Bu sırada cilt kuru ve temiz tutulmalı, yatak çarşafları gergin, kuru ve kırışıksız olmalı, yatak içerisinde egzersizler sürdürülmeli ve hasta mümkün olduğunca erken ayağa kaldırılmalıdır.
Ayağa kaldırma (mobilizasyon): Erken ayağa kalkmada cesaretlendirme, komplikasyon oluşumunu engellemesinin yanı sıra hastanın bağımsızlığını erken dönemde elde etmesinde de en etkili yöntemdir. Hasta tolere edebildiği ölçüde hareket ettirilir ve hareketlerinde cesaretlendirilir. Hastanın günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığını kazanması, taburculuk süresini kısaltan en önemli nedenlerden biridir. Tedavide protez kullanılmış ise, dislokasyon (protezin yerinden kayması) riskini azaltmak için 90 dereceden fazla fleksiyon, orta hattın gerisine addüksiyon (kol ve bacağın vücut eksenine yaklaşma hareketi) ve internal rotasyon gibi kalça hareketlerinden kaçınılır. Etkilenen ekstremitede kısalık, hareketlerde uyumsuzluk-yetersizlik, anormal olarak %2'sinde sıklıkla ameliyattan sonra ilk 6-8 hafta içinde ortaya çıkabilir. Ameliyattan sonraki birinci ya da ikinci gün hastanın, dikkatli bir şekilde yataktan kaldırılmasına ve çok kısa bir süre yatağın yanında durmasına izin verilir.
Egzersiz: Hastada, pnömoni ve atelektazi gibi akciğer sorunlarının gelişmesinin önlenmesi için ameliyat öncesinde öğretilen derin solunum ve öksürük egzersizlerini ameliyat sonrası hastanın uygulaması sağlanır. Hastanın yardımsız yürümesinde, kas gücünü yeniden kazanmasında yardımcı olacak egzersizlere ameliyattan sonraki gün yatak içinde başlanabilir. Egzersizlerin uygulanması için hasta desteklenmeli, ayağa kalktığında kendisine kazandıracağı yararlar konusunda eğitilmelidir. Kasların güçlendirilmesi amacıyla quadriseps egzersizleri yaptırılmalıdır. Ayak bileği rotasyonu ve fleksiyonu, baldır venlerinde derin ven trombozu oluşmasına neden olan kanın birikmesini önlemeye yardımcı olacağından bir an önce bu egzersizlere başlanmalıdır.
Sonuç olarak, büyük bir cerrahi girişim olan kalça kırığı ameliyatları, birçok cerrahi girişimde olduğu gibi bireyi sosyal, psikolojik ve fizyolojik anlamda her yönü ile ve derinden etkilemektedir. Kalça kırığı ameliyatları sonrası hastaların yeniden bağımsız olmaları belirli bir zaman almakta ve hastalar günlük yaşama uyum sağlamaları konusunda bilgi ve desteğe gereksinim duymaktadırlar. Hastanede kaldıkları süre içerisinde sağlık ekibi üyelerinin gözetiminde ve rehberliğinde olan hastalar, taburcu olduktan sonra günlük yaşam aktivitelerini nasıl sürdüreceklerini bilmek isteyeceklerdir. Bu nedenle hastaneden taburcu olmadan önce hastaya ve evdeki bakımında yardımcı olacak kişiye; evdeki yaşamın bağımsız ve güvenli bir biçimde sürdürülmesine, yani kalça eklemini koruyarak günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmelerine yönelik taburculuk öncesi evde bakım eğitimi verilmelidir.
Taburculuk sürecinde hasta ve yakınlarına verilmesi gereken eğitim başlıkları;
Bacak bacak üstüne atmama
Yatarken iki bacak arasına yastık koyma, oturuken dizlerini en az 15-20 cm ayrık tutma, doktor izin vermediği sürece yan yatmama
Ayakkabı çorap giyerken kalçayı fleksiyona getirmeme
Ani dönme hareketleri ameliyat bölgesine zarar verebilir.
Tuvalet yükseltici temini
Alaturka tuvaletler kullanılmamalı.
Bir saatten uzun süre oturmama, ara ara dolaşma
Ameliyatlı bacağın diz seviyesi üzerinde tutulmaması, otururken ya da yatarken bacağın öne doğru hafif uzaltılması
Ev ortamının hazırlanması
Ev iki katlı ise yatak odasının alt katta olması, yerdeki kilimlerin kaldırılması, büyük halıların kenarlarının yere sabitlenmesi, evin içindeki merdivenlere trabzan taktırılması, acil ulaşılacak telefonların listesi telefonun üzerinde olması, tercihen telsiz telefon kullanılması, gece ev ortamının loş ışık olması,
Alçak sandalyeye oturmama
Anormal dönme hareketine sebep olur.
Yürümeye yardımcı cihaz kullanımı: Araçları kullanırken ani dönüşler yapılmaması, yürürken yürüteçlerin yerden kaldırılmaması, kısa adımla atılması ve sağlam bacakla dönülmesi, ayağa kalkarken yürüteçten destek alınmaması
Eklemi zorlayıcı hareketlerden kaçınma: Anormal fleksiyon ya da ekstansiyon hareketlerinden kaçınma, ev işlerini yaparken gerekli yükselticiler kullanma
Merdiven çıkma: Ameliyatlı bacak desteklenerek merdiven çıkılması
Varis çorabı kullanımı:Hekimin önerdi süre boyunda kullanılması, yatarken giyinilip-çıkarılması, çorabın kayarak iz bırakmaması.
Banyo: 2 gün sonra banyo yapabilir, ameliyat bölgesinin korunması gerekir.
Cinsel yaşam: 4-6 hafta sonra normal cinsel yaşantısına dönebilir, zorlayıcı hareketlerle başlamamalıdır.
Araba kullanma: 6 hafta sonra araba kullanbiliri
Soğuk uygulama: Ameliyat bölgesi üzerine hekim önerisine göre yapılır.
İlaç tedavisi: Analjezik ve antikoagülan ilaçlar hekim önerisine göre düzenli olarak kullanılır.
