Kol Felçleri!

(TRAVMATİK BRAKİYAL PLEKSUS YARALANMALARI)

Boyun omurlarının arasından çıkan beş sinir kökünün dalları bir ağ yapısı oluşturarak bütün üst ekstremitenin hareketlerini ve dokunulduğunda hissetmesini kontrol eder. Sinirler, hareketlerimizi sağlayan kaslarımıza elektriksel uyarıyı verirler. Sinirlerin işlev dışı kaldıkları durumlarda elektrik verdikleri kaslarda hareket mümkün olmaz.

Erişkinlerde görülen kol felçleri en sık motosiklet kazaları, diğer araç içi veya araç dışı trafik kazaları, yüksekten düşmeler ve ateşli silah yaralanmaları sonrasında meydana gelir.

Kapalı yaralanmalarda hasta yaklaşık üç ay izleme alınır ve bazı tetkikler yapılır. Sinirlerin yapısal bütünlüğü bozulmadığı halde gerilmeye maruz kaldığı durumlarda meydana gelen ileti kayıplarının en çok üç ay içinde gerilemesi beklenir. Bu dönem içinde travma gören bölge meydana gelebilecek kemik kırıkları, damar yaralanmaları gibi eşlik edebilecek doku yaralanmaları olup olmadığı tetkik ve tedavi edilir. Sinirin gerçek anlamda yaralanıp yaralanmadığını, yaralandıysa hangi seviyede yaralandığını göstermeye yardımcı olacak ileri radyolojik tetkikler (MRI, Myelo BT), elektromyografi adı verilen sinir iletisini ve kasların elektrik alıp almadığını gösteren testler tanının ayrıntılarına ışık tutar.

Tüm sinir yaralanmalarında olduğu gibi, tanı konduktan en kısa süre sonra yapılacak ameliyatlar daha başarılı sonuçlara ulaşılmasını sağlar. Sinirler, onarım yapılan bölgeden aşağı doğru her gün ortalama 1 mm hızla uzayarak büyürler. Onarım bölgesine yakın olan omuz ve dirsek kaslarından fonksiyon beklemek olası iken, ince el hareketlerini sağlayan kaslar en uzak hedeflerdir; el fonksiyonlarındaki kayıplarda genellikle geri dönüş ihtimali çok azdır. Bunun sebebi sinirlerin elektrik vereceği kasların zaman içinde yavaş yavaş bağ dokusuna dönüşerek kasılma özelliklerini geri dönüşümsüz olarak kaybetmeleridir.

Sinir ameliyatları için gerekliliği düşünülüyorsa yaralanmayı takip eden bir yıl geçmeden uygulanmalıdır. Bu dönemde yapılan sinir ameliyatlarında yukarıda bahsettiğimiz beş sinir kökünden kaç tanesinin, hangi seviyelerde yaralandığı önem taşımaktadır. Omurilik düzeyinde yaralanan sinir kökleri için günlük hayatta daha az kullandığımız sinirlerden aktarım yapmak gerekebilir. Sinir köklerinin gözle görülebildiği daha aşağı seviyeli yaralanmalarda ise bacaklardan alınan sinirler eksik bölge arasında köprü yapılarak kullanılır. Bacaktan alınan sinirler herhangi bir hareket kusuruna yol açmayan duyu sinirleridir. Alındıkları bölgedeki izler ise kazanılacak kol fonksiyonları için göz ardı edilmesi gerekir.

Gerek brakiyal pleksus gerekse diğer sinir ameliyatları ile ilgili olarak hasta ve hasta yakınlarının unutmaması gereken en önemli noktalardan birisi ameliyat sonuçlarının uzun bir süre sonrasında alınmaya başlanacağıdır. Bu yıllar boyu sürebilecek zahmetli tedavi protokolü sonrasında elde edilmesi hedeflenen kol ve elde sağlanabilecek maksimum fonksiyonu sağlayarak (yüzde yüzlük bir iyileşme ve tüm fonksiyonların sağlanması asla beklenilmemeli), sağlam olan diğer ekstremiteye yardımcı bir ekstremite oluşturabilmektir. Ancak bu bile, sadece uygun dönemlerde yapılacak ameliyatlar, hasta - doktor arasında uyumlu bir izlem ve fizyoterapi süreci ve büyük bir sabır ile mümkün olabilmektedir.

Doğumsal Kol Felçleri!




(Doğumsal brakiyal pleksus yaralanmaları)

Omuriliğin uzantısı niteliğindeki beş büyük sinir, boyun omurları arasından çıktıktan sonra boyun yan tarafı ve köprücük kemiği altında birbirleri ile değişik şekillerde birleşerek brakiyal pleksus denen bir sinir ağı oluşturur. Brakiyal pleksustan çıkan sinir dalları sırt ve göğsün bir kısmı, omuz bölgesi, kol, önkol ve elin hem hareketlerinden, hem de hissetmesinden sorumlu sinirlerdir.

Doğumsal kol felçleri doğum öncesinde veya doğum sırasında çeşitli nedenlerle brakiyal pleksusta meydana gelen hasar sonucu oluşan felçlerdir. Çoğunlukla tek taraflıdır. Belirtiler oluşan sinir hasarının derecesine göre değişiklik gösterebilir. Bebeğin bir kolunu diğerine göre daha az hareket ettirmesi veya hiç ettirememesi, etkilenen elde yumruk yapılamaması, kollar arasında renk farkı, bir kolun diğerine göre daha yumuşak olması, daha büyük bebeklerde cisimlerin hep aynı elle kavranması, elini ağzına götürememe gibi belirtiler brakiyal pleksus hasarını işaret eden bulgulardır.

Brakiyal pleksus yaralanmasına maruz kalan ve yukarıdaki problemlerin görüldüğü bebeklerin yaklaşık % 10'luk bir kısmında ameliyat ihtiyacı doğabilir. Fakat kol felci ile doğan bebeklerin cerrahi tedavi gereksin veya gerekmesin en kısa zamanda brakiyal pleksus yaralanmalarının hem cerrahi tedavisi hem de fizyoterapisi ile uğraşan bir ekibin kontrolüne girmesi gerekir.

Hastanın değerlendirilmesinde ilk olarak yapılacak işlerden biri koldaki mevcut felcin merkezi sinir sisteminden mi, yoksa brakiyal pleksustaki bir problemden mi kaynaklandığının ortaya konmasıdır. Üst sinir köklerini ilgilendiren problemlerde çocuğun omuz ve dirsek hareketleri yok veya yetersizdir. El hareketlerinde genel olarak eksiklik görülmez. Bebek 6.- 9. aylarda oturur pozisyonda iken elini ağzına götüremiyorsa ameliyat muhtemeldir. (Şekil 1)



Yaralanmanın diğer sık görülen formunda el hareket ve duyusu yetersizdir. Çocuk eline ağrı verecek uyarılar verildiğinde tepki göstermez. Omuz ve dirsek hareketleri ya yok, ya da yetersizdir. Çocuğun problemli koluyla aynı taraftaki göz kapağında hafif bir düşüklük, göz bebeğinde diğer tarafa göre bir küçüklük görülebilir. Bu tablonun olumlu gelişme göstermediği hastalarda 3. aydan itibaren ameliyat düşünülebilir. (Şekil 1,2)



Bu dönemde yapılan sinir ameliyatlarında yukarıda bahsettiğimiz beş sinir kökünden kaç tanesinin, hangi seviyelerde yaralandığı önem taşımaktadır. Omurilik düzeyinde yaralanan sinir kökleri için günlük hayatta daha az kullandığımız sinirlerden aktarım yapmak gerekebilir. Daha aşağı seviyeli yaralanmalarda ise bacaklardan alınan sinirler eksik bölge arasında köprü yapılarak kullanılır. Sinir ameliyatları için gerekliliği düşünülüyorsa çocuk bir yaşını geçmeden uygulanmalıdır. Bacaktan alınan sinirler herhangi bir hareket kusuruna yol açmayan duyu sinirleridir. Alındıkları bölgedeki izler ise kazanılacak kol fonksiyonları için göz ardı edilmesi gerekir. Gerek brakiyal pleksus gerekse diğer sinir ameliyatları ile ilgili olarak hasta ve hasta yakınlarının unutmaması gereken en önemli noktalardan birisi ameliyat sonuçlarının uzun bir süre sonrasında alınmaya başlanacağıdır.

Sinir onarıldığı yerden itibaren tomurcuklanmaya başlayarak parmak ucuna doğru her gün yaklaşık 1 mm kadar ilerler. Bu nedenle onarılan seviyeden aşağı doğru iyileşen sinir tomurcukları kaslara ulaşana kadar 6 ay ile 2 yıl arasında değişen uzun bir süre geçer. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası dönemde uzun bir süre fizyoterapi ile takip edilmesi gerekmektedir Sinir iyileşmesinin tamamlandığına kanaat getirildikten sonra eksik kalan ana fonksiyonlar için sırt ve kolda çalışan başka kaslar kolda çalışmayan kasların yerine transfer edilebilir gerekirse kemik düzeltme ameliyatları yapılabilir.

Bu ameliyatlara ihtiyaç duyuluyorsa tercih edilen 3. 5. yaş ile okul öncesi zaman dilimidir. Ameliyat sonrası kullanılacak ateller ve yapılacak fizyoterapi sürecinde çocuğun uyumlu olması başarıyı olumlu olarak arttırmaktadır.

Bu yıllar boyu sürebilecek zahmetli tedavi protokolü sonrasında elde edilmesi hedeflenen kol ve elde sağlanabilecek maksimum fonksiyonu sağlayarak (yüzde yüzlük bir iyileşme ve tüm fonksiyonların sağlanması asla beklenilmemeli), sağlam olan diğer ekstremiteye yardımcı bir ekstremite oluşturabilmektir. Ancak bu bile, sadece uygun dönemlerde yapılacak ameliyatlar, hasta-aile-doktor arasında uyumlu bir izlem ve fizyoterapi süreci ve büyük bir sabır ile mümkün olabilmektedir.