....... SULH HUKUK MAHKEMESİNE
İL:............
...... Sulh Hukuk Mahkemesinin ............ Tarih, .............. esas no ve ......... karar no ile vasi olarak atandım. Vasilik süremin bitmesi nedeniyle süremin uzatılmasını ve gereğinin yapılmasını saygılarımla arz ederim.
İMZA
AD SOYAD
TC No:................
Adres:....................
Tel:.........