T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA
… İl Müdürlüğü/… SGM
Konu: Kurum Sağlık Kurulu kararına itiraz ve dosyanın
Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu’na gönderilmesi talebi
T.C. Kimlik No:
[…] – Ad Soyad:
[…] – Dosya No:
[…]
Açıklamalar:
- Hakkımda […] tarih ve […] sayılı Kurum Sağlık Kurulu kararı ile malul sayılmadığım bildirilmiştir.
- Oysa 1991 işe girişimden sonra klinik durumumda ilerleme olmuş; [tarih] tarihli EMG’de sensörimotor aksonal polinöropati saptanmış, [tarih] tarihli epikriz/imajlarla birlikte işlev kaybım artmıştır.
- 5510 s. Kanun m.25 kapsamında ilk işe girişten sonra gelişen hastalık/ilerleme nedeniyle çalışma gücümün ≥%60 azaldığı kanaatindeyim.
Talep: Maluliyet dosyamın
Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu’na gönderilerek yeniden değerlendirilmesini; tıbbi belgelerimin tamamının Kurula sunulmasını arz ederim.
İmza – Ad Soyad – Tarih – İletişim
Ekler: Kurul kararı tebliğ yazısı, EMG (tarihli), epikrizler, görüntüleme, MRC/durum değerlendirmeleri, ameliyat notları.
(Dayanak: SGK bilgilendirme – Kurum Sağlık Kurulu kararlarına itiraz; Yönetmelik m.16-17.)