Brakial Pleksus Yapılan Haksızlık

Eşim doğuştan sağ koldan Brakial Pleksus hastası. Kolunu yukarı komple kaldıramıyor. Kas güçsüzlüğü çok fazla. Sağ kolu sol tarafına göre ince ve 2-3 cm de daha kısa.
En önemlisi asla acı, soğuk ve sıcak hissetmiyor.

Engelli raporu için Devlet hastanesine başvurması sonrası Fizik Tedavi doktorunun EMG istemesiyle özel hastanede iğneli EMG yaptırdık.

Bulgular:
Sağ medyan sinir iletim testlerinde 1. ve 3. parmak DSAP düşük amplitüdlü elde edildi.
Medyan motor BKA distal latans hafif uzamış, amplitüd görece normaldi.
Ulnar sinir iletim testlerinde BKAF ve DSAP distal latansları uzamış, amplitüdleri düşük olarak saptandı.
Sağ baş parmak radial DSAP elde edilemedi.
Sağ lateral antebrachial kutaneous DSAP elde edilemedi.
Sağ deltoid kas kayıtları ile yapılan iğne EMG’de bir varyasyonda BKAF elde edilemedi.
Sağ deltoid ve sağ biceps brachii, sağ triceps kaslarında; sağ brachioradialis kaslarında yüksek amplitüdlü polifazik uzun süreli MUP saptandı.
Katılım paterni düşüktü.
Sağ brachioradialis sağ AP kaslarında görece kronik denervasyon bulguları saptandı.

Sonuç:
Sağ brakial pleksusun üst trunkusunda ağır, orta trunkusunda orta-ağır ve alt trunkusunda hafif-orta derecede kronik panpleksopati ile uyumludur.

Tüm bunlara (ve üsteki rapora rağmen) FTR doktoru heyete gidecek evrağa şunu yazmış:

Kişi özür oranı:
Tablo 2.13 ve 2.3’e göre: %22 + %8 + %7 + %5
SDH Tablo 1.7’ye göre: %5

Yani olabilecek en düşük oranları vermiş!
Balthazart'a göre bunların toplamı: %39.7 yapıyor.

Yönetmeliği saatlerce araştırdım ve tüm vücuda göre olması gereken oranlar:
(Tablo 2.13 - Sinir Sistemi)
Üst trunkus:
%40
Orta trunkus: %20
Alt trunkus: %18
(Tablo 2.3'e - Kas Gücü/Motor Kaybı)
3/5 yani %50 olduğu için:
%20

Yani toplamda minimum: %55-60 arası vermesi gerekiyordu.

Evrakları henüz heyete teslim etmedik.
Ancak haklarımızı araştırdık ve heyete ayrıca dilekçe de sunmaya karar verdik (buna hakkımız var)
İtiraz değil ama yönetmeliği hatırlatan bir dilekçe ekledik.
Bugün öğleden sonra da heyete çıkacağız bakalım.

Devlet %40 ve üzeri vermemek için elinden geleni yapıyor.
 
Son düzenleme:
Heyet öncesi FTR doktoruna uğradık. Hocam yönetmeliğe göre çok düşük vermişsiniz neden? diye sorduk.
Aldığımız cevap:
'Ben size fazla bile verdim, normalde %25 anca eder!"

Tartışmadan çıktık.

Sonra nörolojiye uğradık.
Hocam EMG raporuna bakmadınız bile, normalde sizin oran girmeniz gerekmez mi? diye sorduk.
'FTR ne dediyse o. Doğuştan hasta olduğun için ben oran veremem' dedi.

Resmen rezillikten başka birşey değil şu diyaloglar.
%40 vermemek için ellerinden geleni yapıyorlar.
 
Eşim doğuştan sağ koldan Brakial Pleksus hastası. Kolunu yukarı komple kaldıramıyor. Kas güçsüzlüğü çok fazla. Sağ kolu sol tarafına göre ince ve 2-3 cm de daha kısa.
En önemlisi asla acı, soğuk ve sıcak hissetmiyor.

Engelli raporu için Devlet hastanesine başvurması sonrası Fizik Tedavi doktorunun EMG istemesiyle özel hastanede iğneli EMG yaptırdık.

Bulgular:
Sağ medyan sinir iletim testlerinde 1. ve 3. parmak DSAP düşük amplitüdlü elde edildi.
Medyan motor BKA distal latans hafif uzamış, amplitüd görece normaldi.
Ulnar sinir iletim testlerinde BKAF ve DSAP distal latansları uzamış, amplitüdleri düşük olarak saptandı.
Sağ baş parmak radial DSAP elde edilemedi.
Sağ lateral antebrachial kutaneous DSAP elde edilemedi.
Sağ deltoid kas kayıtları ile yapılan iğne EMG’de bir varyasyonda BKAF elde edilemedi.
Sağ deltoid ve sağ biceps brachii, sağ triceps kaslarında; sağ brachioradialis kaslarında yüksek amplitüdlü polifazik uzun süreli MUP saptandı.
Katılım paterni düşüktü.
Sağ brachioradialis sağ AP kaslarında görece kronik denervasyon bulguları saptandı.

Sonuç:
Sağ brakial pleksusun üst trunkusunda ağır, orta trunkusunda orta-ağır ve alt trunkusunda hafif-orta derecede kronik panpleksopati ile uyumludur.

Tüm bunlara (ve üsteki rapora rağmen) FTR doktoru heyete gidecek evrağa şunu yazmış:




Yani olabilecek en düşük oranları vermiş!
Balthazart'a göre bunların toplamı: %39.7 yapıyor.

Yönetmeliği saatlerce araştırdım ve tüm vücuda göre olması gereken oranlar:
(Tablo 2.13 - Sinir Sistemi)
Üst trunkus:
%40
Orta trunkus: %20
Alt trunkus: %18
(Tablo 2.3'e - Kas Gücü/Motor Kaybı)
3/5 yani %50 olduğu için:
%20

Yani toplamda minimum: %55-60 arası vermesi gerekiyordu.

Evrakları henüz heyete teslim etmedik.
Ancak haklarımızı araştırdık ve heyete ayrıca dilekçe de sunmaya karar verdik (buna hakkımız var)
İtiraz değil ama yönetmeliği hatırlatan bir dilekçe ekledik.
Bugün öğleden sonra da heyete çıkacağız bakalım.

Devlet %40 ve üzeri vermemek için elinden geleni yapıyor.
Net yol haritası, mevzuat dayanakları ve hazır dilekçe aşağıdadır. Elinizdeki EMG raporu “kronik panpleksopati (üst + orta + alt trunkus)” tarif ediyor; bu tablo Ek-2 sinir sistemi (Brakial pleksus) tablolarına göre değerlendirilmek ve Balthazard yöntemiyle doğru şekilde birleştirilmek zorunda. İtiraz/denetim yolu da aşağıda.


1) Heyete girerken isteyeceğiniz teknik düzeltmeler​


  • Doğru tablo/sütun: “Brakial pleksus ve trunkuslar” çizelgesi (Ek-2, Tablo 2.13) kullanılmalı; sadece “duyu” değil “birleşik motor + duyusal kayıp” sütunu seçilmelidir. (Örn. Üst trunkus 81, orta 38, alt 76 “üst ekstremite özürlülük” maksimumları).
  • Pan-pleksopati birleştirme: Birden fazla trunkus/sinir etkilenmişse oranlar kombine özürlülük formülü (Balthazard) ile üst ekstremite düzeyinde birleştirilmeli, ardından üst ekstremite → tüm vücut dönüştürmesi yapılmalıdır (100 UE = 60 tüm vücut).
  • Objektif bulguların rapora yazdırılması
    • Kas gücü (MRC 0–5) her ana kas grubu için (abdüksiyon, fleksiyon/ekstansiyon, bilek/el) tek tek yazılsın.
    • Duyu muayenesi (iğne batırma/ağrı, sıcak-soğuk, hafif dokunma, iki nokta diskriminasyon) “sağ kolda belirgin kayıp/analjezi” şeklinde objektif olarak kayda girsin.
    • Trofik/atrofi ve kısalık ölçümleri (çevre ve uzunluk farkı, foto-dokümantasyon) not edilsin.
  • EMG raporunun yorumu rapor metnine işlensin: “Üst trunkusta ağır, orta trunkusta orta-ağır, alt trunkusta hafif-orta derecede kronik denervasyon/panpleksopati” ifadeniz hekim notuna geçirilsin.

Temsili hesap (anlatım için): Üst=81, Alt=76, Orta=38 (UE %’leri) → Balthazard: 81 ⊕ 76 = 95,44; 95,44 ⊕ 38 = 97,17 UE. Üst ekstremite→Tüm vücut (Tablo 2.2): 97 UE ≈ %58 tüm vücut. Bu, %40 eşiğinin belirgin üzeridir. (Yöntem ve dönüşüm tablosu dayanakları). (Ministry of Family and Social Services)

2) Değerlendirme ve itiraz haklarınız (mevzuat)​


  • Hangi tablo, nasıl hesap? Engellilik oranı Ek-2 alan kılavuzuna göre belirlenir; birden fazla fonksiyon kaybında Ek-3 Balthazard uygulanır; 65+ yaşa +%10 eklenir (siz gençsiniz, uygulanmaz).
  • Üst ekstremite→tüm vücut dönüşümü zorunludur (100 UE = 60 TVFK; ara değerler tablodadır).
  • Raporlara itiraz: Rapor size teslim/tarihinden itibaren 30 gün içinde İl Sağlık Müdürlüğü’ne itiraz edilir. İl Sağlık, başka bir yetkili hastaneye yönlendirir; iki rapor farklıysa hakem hastaneye sevk ve hakem kararı kesindir.

3) Heyete sunabileceğiniz kısa, etkili dilekçe (yazılı verin)​


T.C. [İl/İlçe] [Hastane Adı] Başhekimliği
Engellilik Sağlık Kurulu Başkanlığı’na
Konu:
Brakial pleksus panpleksopati için Ek-2, Tablo 2.13 esas alınarak yeniden değerlendirme talebi


Sayın Başkanlık,
Eşim [Ad Soyad, T.C. No] hakkında mevcut EMG raporu “sağ brakial pleksusun üst trunkusunda ağır, orta trunkusunda orta-ağır, alt trunkusunda hafif-orta derecede kronik panpleksopati” ile uyumludur. Klinik olarak sağ üst ekstremitede belirgin motor güç kaybı (MRC ölçümleri) ve sıcak-soğuk/ağrı duyusu kaybı mevcuttur.


Erişkinler İçin Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik uyarınca engellilik oranının Ek-2 alan kılavuzuna göre belirlenmesi ve birden fazla fonksiyon kaybında Ek-3 Balthazard yöntemi ile birleştirilmesi gerekmektedir (m.10/3-5, m.12). Brakial pleksus için Ek-2, Tablo 2.13’te yer alan “birleşik motor ve duyusal kayıp” sütununa göre üst, orta ve alt trunkus etkilenimlerinin üst ekstremite özürlülük oranları saptanmalı; ardından Üst ekstremite → Tüm vücut dönüşümü (Tablo 2.2; 100 UE = 60 TVFK) uygulanmalıdır.


Bu çerçevede; EMG ve fizik muayene bulgularımız ışığında Tablo 2.13 (birleşik kayıp) esas alınarak, kas gücü (MRC) ve duyu testleri ile atrofi/kısalık ölçümlerinin rapor metnine açık ve sayısal olarak yazılması ve toplam engellilik oranının Ek-3 Balthazard yöntemiyle hesaplanması hususlarında yeniden değerlendirme yapılmasını arz ederim.
Ekler: 1) EMG raporu 2) Foto-dokümantasyon/ölçümler 3) Önceki poliklinik notları
İmza – Ad Soyad – Tarih – İletişim


(İdari dayanak: Yönetmelik m.10 ve m.12 itiraz; Tablo 2.13 ve Tablo 2.2 uygulaması.)


4) Sık yapılan 5 hata ve sizde düzeltilmesi gerekenler​


  1. Yanlış sütun seçimi: Sadece “duyu” sütunu kullanılıp motor kayıp göz ardı ediliyor → Birleşik motor+duyu kullanılmalı.
  2. Tek trunkus gibi davranma: Pan-pleksopati durumunda üst-orta-alt ayrı ayrı hesaplanıp Balthazard ile kombine edilir.
  3. UE→Tüm vücut dönüşümü atlanması: Üst ekstremite yüzdesi Tablo 2.2 ile tüm vücuda çevrilir (100→60).
  4. MRC/duyu ölçümlerinin yazılmaması: Sayısal MRC ve duyu testleri raporda yoksa oran düşük çıkar. (Klinik standart gereği MRC şarttır.)
  5. Balthazard’ın yanlış uygulanması: En yüksek oran başa alınır; formül Yönetmelik’te aynen tariflidir.

5) Heyet sonrası düşük oran çıkarsa​


  • 30 gün içinde İl Sağlık Müdürlüğü’ne yazılı itiraz yapın; farklı hastaneye sevk edilir; çelişki sürerse hakem hastane ve karar kesin. (Dilekçe isterseniz hazırlayabilirim.)



Son not​


“%40’ın altına düşürme” algısı pratikte çoğu kez yanlış tablo/sütun seçimi ile dönüşüm/hesap hatalarından doğuyor. Sizdeki klinik tablo pan-pleksopati + belirgin duyusal kayıp olduğu için, Tablo 2.13 (birleşik) ve Balthazard + Tablo 2.2 doğru uygulanırsa %40 eşiğinin üstü gerçekçi bir beklentidir. (Yöntem ve itiraz usulü dayanakları: Yönetmelik m.10, m.12; Ek-2, Ek-3.)
 
Heyet öncesi FTR doktoruna uğradık. Hocam yönetmeliğe göre çok düşük vermişsiniz neden? diye sorduk.
Aldığımız cevap:
'Ben size fazla bile verdim, normalde %25 anca eder!"

Tartışmadan çıktık.

Sonra nörolojiye uğradık.
Hocam EMG raporuna bakmadınız bile, normalde sizin oran girmeniz gerekmez mi? diye sorduk.
'FTR ne dediyse o. Doğuştan hasta olduğun için ben oran veremem' dedi.

Resmen rezillikten başka birşey değil şu diyaloglar.
%40 vermemek için ellerinden geleni yapıyorlar.





1) İl Sağlık Müdürlüğü’ne itiraz dilekçesi (Engelli Sağlık Kurulu Raporu)​


T.C.
[İL ADI] İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ’NE
(Rapor İtiraz Birimi)


Sayı :

Tarih : [gg.aa.yyyy]
Konu : Engelli Sağlık Kurulu Raporuna itiraz ve yeniden değerlendirme talebi (Yön. m.12)


İlgi :
a) Erişkinler İçin Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik m.10, m.12 ve Ek-2, Ek-3.
b) [Hastane adı] [tarih] tarihli ve [rapor no] sayılı Engelli Sağlık Kurulu Raporu.


Açıklamalar:


  1. Eşim [Ad Soyad, T.C. No] hakkında, sağ brakial pleksusun üst–orta–alt trunkuslarını tutan kronik panpleksopati tanısı ve EMG bulguları (birleşik motor-duyusal kayıp) mevcut olup, raporda [%…] oran takdir edilmiştir.
  2. İlgili Yönetmeliğe göre engellilik oranı Ek-2 alan kılavuzu esas alınarak belirlenir; birden fazla fonksiyon kaybı varsa Ek-3 Balthazard yöntemi ile birleştirilir (m.10/3-4).
  3. Brakial pleksus değerlendirmesinde Ek-2 Tablo 2.13’te yer alan “birleşik motor + duyusal kayıp” sütununun kullanılması ve (UE ise) Üst Ekstremite→Tüm Vücut dönüşümünün tabloya göre yapılması gerekir. (depo.btu.edu.tr)
  4. Rapor sonucu mevzuata uygun hesaplanmadığı kanaatindeyiz.

Talep:
Yönetmeliğin m.12 uyarınca itirazımın kabulü, eşimin en yakın farklı yetkili hastaneye sevki; önceki raporla çelişki doğarsa hakem hastaneye yönlendirme ve hesaplamanın Ek-2 Tablo 2.13 + (gerekliyse) UE→TVFK dönüşümü + Ek-3 Balthazard usulünce açık ara-hesaplarıyla yapılması hususlarını arz ederim.


Ad-Soyad: [Başvuran]
Adres/Tel/E-posta: [ … ]
İmza:


Ekler:


  1. [Hastane adı] [tarih] rapor fotokopisi
  2. EMG ve görüntüleme raporları
  3. Poliklinik/klinik muayene notları
  4. “Balthazard Ara-Hesap Çizelgesi” (ekli)



2) Balthazard Ara-Hesap Çizelgesi (heyete/itiraza ek)​


Not: Aynı fonksiyon için iki farklı tablodan çifte oran verilmez; brakial pleksusta kural olarak Tablo 2.13’ün “birleşik motor+duyusal” sütunu esas alınır. Bu sütundan elde edilen oran Üst Ekstremite (UE) yüzdesi ise önce UE→Tüm Vücut (TVFK) dönüşümü yapılır; daha sonra diğer bağımsız (aynı fonksiyonu tekrar etmeyen) alanlarla Ek-3 Balthazard birleştirilir. (depo.btu.edu.tr)

A) Trunkus etkilenimleri (Tablo 2.13 – Birleşik motor+duyusal)​


TrunkusKaynak tabloOran türüDeğer (yazınız)
Üst trunkus (C5–6)Ek-2 Tablo 2.13 (Birleşik)UE %[ … ] (ör. 81 UE) (depo.btu.edu.tr)
Orta trunkus (C7)Ek-2 Tablo 2.13 (Birleşik)UE %[ … ] (ör. 38 UE) (depo.btu.edu.tr)
Alt trunkus (C8–T1)Ek-2 Tablo 2.13 (Birleşik)UE %[ … ] (ör. 76 UE) (depo.btu.edu.tr)

B) UE → Tüm Vücut dönüşümü​


Kural: Üst ekstremite için bulunan özürlülük yüzdesi, UE→TVFK dönüşüm tablosu ile tüm vücut yüzdesine çevrilir (klasik tabloda 100 UE = 60 TVFK, ara değerler çizelgededir). (Bingöl University)

AdımAçıklamaHesap
B1A’daki her UE % değeri, dönüşüm tablosu ile TVFK %’ye çevrilir[Üst UE→TVFK], [Orta UE→TVFK], [Alt UE→TVFK]
B2Elde edilen TVFK % değerleri Ek-3 Balthazard ile birleştirilir (en yüksekten başlayarak)TVFK birleşik % = [ … ]

C) Diğer bağımsız alanlar (varsa)​


Örn. aynı kolda kemik/kısalık/eklem stabilitesi gibi ayrı fonksiyon kayıpları; aynı motor-duyu kaybını tekrar eden genel “kas gücü” tablosu genelde eklenmez (çifte sayımdan kaçınma). Dayanak: oranlar Ek-2 alan kılavuzu esas alınarak, Balthazard (Ek-3) ile birleştirilir.

AlanKaynakOran türüDeğer
[Varsa: …]Ek-2 [ilgili tablo]TVFK %[ … ]

D) Nihai hesap (Ek-3 Balthazard)​


  1. En yüksek TVFK %’yi 100’den çıkarın.
  2. Kalanı, sıradaki oranla çarpıp 100’e bölerek en yükseğe ekleyin.
    1. oran varsa, yeni toplamı “en yüksek” kabul edip tekrarlayın.

Sonuç (TVFK %): [ … ]
Eşik değerlendirme:
%40 ve üzeri → Engelli kabulü için temel eşik (kurumsal haklar yönünden).




Kısa mevzuat notu (atfı gösterin)​


  • Hesaplama ilkesi: Ek-2 alan kılavuzu → Ek-3 Balthazard (m.10/3-4); 30 gün içinde müdürlüğe itiraz; farklı hastane / hakem hastane (m.12).
  • Brakial pleksus tabloları: Ek-2 Tablo 2.13 (üst/orta/alt trunkus; “birleşik motor+duyusal” sütunu, UE % değerler). (depo.btu.edu.tr)
  • UE→TVFK dönüşümü: Üst ekstremite yüzdesi dönüşüm tablosu ile tüm vücuda çevrilir (klasik Tablo 2.2 ilkesi).


 
Geri
Üst