F
Fırtına
Guest
Doğuştan var olan nedenlerle veya gelişim sürecinde femur başının asetebulumdan kısmen çıkması (subluksasyon, kısmi çıkık) veya asetebular çukuru tam terk ederek yukarı ve laterale doğru hareket etmesine kalça çıkığı denir.
Son yıllardaki DKÇ 'nin daha fazla eklem çevresi yumuşak dokularına ait anomaliler sonucu sekonder olarak geliştiği görüşü benimsenmektedir. Bununla birlikte klinik ve deneysel çalışmalarla iliopsoas ve hamstring kaslarındaki aşırı gerginliğin de anormal postür nedeniyle eklem kapsülünü ve ligamentum teresi gererek kalça çıkığına rol oynadığı saptanmıştır.
DKÇ’ DE BELİRTİLER VE BULGULAR
Tachdijan, DKÇ’deki belirtileri ve bunlara bağlı tedavi şemasını 0 – 2 ay, 3- 12 ay ve yürüme sonrası olarak ayırmıştır.
Yürüme öncesi belirti ve bulgular;
1. Gözlemler;
Bacak büklümleri sayıca derinlikçe eşit değildir (Peter – Bade belirtisi) Normalde sırtüstü veya yüzükoyun yatırılan bebeğin kasıkla dizde, gluteal bölgede ve uyluk bölgesinde birkaç kıvrım veya büklümler vardır. Bunlar sayıca eşit ve derinliği simetriktir. Tek taraflı kalça çıkığı olan bebeklerde ise bu sayı derinliği aynı değildir. Bu oldukça önemli bir belirtidir.
Abduksiyon veya Hert belirtisi;
Sırtüstü yatan bebeğin arabezi değiştirme pozisyonu, denilen dizler ve kalça fleksiyonda iken normal çocuğun her iki bacağı abduksiyonla hemen hemen yere temas eder. Kalça çıkığı olan ekstremitelerde adduktör kas gerginliği mevcut olmasından dolayı bacak yerle temas etmez, havada kalır.
Bükülmüş dizlerin aynı düzlemde olmaması (Allis veya cetvel belirtisi) Her iki diz doksan derece fleksiyondayken dizler yan yana getirildiğinde aynı düzlemdedir. Fakat kalça çıkık ise bu taraf kalça yukarı kayacağından, çıkık ekstremite daha aşağıda olacaktır ve daha sağlıklı sonuç için dizler 90 derece bükülmüş iken, her iki topuk yere aynı çizgide bulunacak şekilde bastırılarak diz yüksekliklerine bakılır. Uzunluk farkı oluşacaktır.
Bacak görüntüsü; kalça çıkığı olan kalça dışa dönük biraz kabarık ve bacağın kısa olduğu görülür.
Pli asimetrisi;
Manüplatif yöntemler veya testler;
Ortoloni belirtisi; çıkık başın asetebuluma giriş çıkış testidir. Sırtüstü yatırılan bebeğin abduksiyon ve fleksiyondaki bir kalçası diğer elle tespit edilmişken, muayene olan tarafın dizi bükülüp kalça 90 derece fleksiyondayken baş parmak dizin iç yüzeyinde, işaret ve uzun parmak trokanter majör üzerindeyken hafifçe abduksiyona götürülür. Bir klik sesi alınır. Bu, başın asetebuluma redükte edildiğini gösterir. Bu ses orta parmakta hissedilir. Bacaklar adduksiyona götürülürse femur başı asetebulumdan çıkar ve aynı ses hissedilir.
Barlow Test; Bu test kalçanın çıkabilir (dislocatable) olup olmadığını ve stabiliteyi ortaya koyan bir testtir. Bebeğin durumu, yatışı ve tutuş pozisyonu tıpkı ortoloni testindeki gibidir. Kalça 90 derece fleksiyonda dizler tam fleksiyondayken bacakların iç kısmında bulunan baş parmak ile uyluk dışarıya ve arkaya doğru itilir. Eğer femur asetebuluma iyi yerleşmişse ve gevşekse başın yuvadan kaydığı ve klik sesinin alındığı görülür. Eğer bacaklar gevşetilip abduksiyon ve mediale doğru itilirse aynı ses hissedilir. Bu femur başının asetebuluma yerleştiğini gösterir.
Piston (teleskop veya dupuytren) belirtisi; daha geç gelişebilir. Sırtüstü yatan normal çocuğun kalça ve dizi 90'ar derece fleksiyondayken, diz ve bacağın dizaltı kısmından tutularak uyluk kalçaya doğru arkaya itilir veya öne çekilirse ileri geri gidip gelme normalde meydana gelmez. Eğer femur asetebulumun içinde değilse bacak itilince silindir içinde itilen piston gibi bacak yukarı kayar. Yukarı çekmelerde geri gelir. Bu instabil kalça için önemli bir belirtidir.
DKÇ'DE GEÇ BELİRTİLER
1. Yürüme gecikir. Bir yaşına geldiği halde yürümeye başlamayan çocuklarda başka tanı konuluncaya kadar veya kalça çıkığı olmadığı anlaşılıncaya kadar kalça çıkığı olarak düşünülür. Yürüme tek taraflı çıkıklarda 1,5 , iki taraflı çıkıklarda 2 ya da daha geç yaşa kadar uzayabilir.
2. Trendelenburg Belirtisi; Ayakta duran çocuk, çıkık taraftaki bacağı üzerinde tek ayak üzerinde durduğunda pelvis, sağlam tarafa doğru eğilir. Halnuki; sağlam ayağı üzerinde duran çocukta pelvis horizontal düzlemde kalacaktır. Bunun nedeni, trokanter majör yukarı doğru yer değiştirdiğinden, pelvitrokanteriyen kasların yapışma yerleri birbirine yaklaşmış (boyları kısalmış) ve kontraksiyon kuvvetleri azalmıştır. Çıkık taraftaki kas gücü pelvisi horizontal düzlemde tutmakta yetersiz kalınca, pelvis sağlam tarafa eğilir. Böylece çocuk topallayarak yürür. Bu belirtiye tek taraflı trendelenburg topallaması pozitif denir. Çıkık iki taraflı ise hem sağa hem sola topalladığı görülür. Ördek vari bir yürüyüş vardır.
CİHAZLAR
• PAVLİK HARNES
Kalça çıkığının en önemli ve en iyi cihazı budur. Hiçbir metal parçası yoktur. Çıkığın her safhasında kullanılabilir. Displazide % 90 – 100’e varan başarı kaydedilmiştir.
Dislokasyonlarda ise bu oran % 85 olarak belirtilmiştir.
En iyi sonuçlar 8 ay öncesinde kullanıldığında elde edilmiştir. Çocuk yürümeye başladıktan sonra kullanılmamalıdır. Pavlik Harnes ortalama olarak 4 ay kullanılmalıdır. Bu dönem içinde başarı sağlanamadığı taktirde daha rijit bir ortez kullanılır.
Pavlik Harnes kalçada dinamik bir koreksiyon sağlamaktadır. Çocuğun pozisyonu fetal dönemdeki pozisyon gibidir. Böylece ana rahmindeki gelişmesini tamamlar.
Pavlik Harnes’in Kontraendikasyonları;
1. Dokuzuncu aydan sonra kullanılmaması tavsiye edilir.
2. Çocuk ayakta durabiliyorsa kullanılmamalıdır.
3. Ortoloni manevrası ile redükte edilemeyen kalçalarda kullanılmamalıdır.
4. Artrogiboziste.
5. Osteogenezis imperfekta.
6. Kapsüler laksitede.
• FREJKA YASTIĞI
Hiç metal parçası yoktur. Çok rijit olmayan hafif vakalarda ve ilk aylarda kullanılır. Frejka yastığı 3 parçaya bölünebilen dikdörtgen bir yastıktır. Umblikusun üstünden başlayıp alttan geçip sakrum üstüne kadar uzanır. Genişliği, bebeğin bacaklarını fleksiyon ve abduksiyona getirdiğimizde niki popliteal bölge arasındaki mesafeden 1 cm kadar eksik olmalıdır. Arkada skapula çevresinde çapraz yapan iki uzun bant vardır. Bu, omuzu çevreler, yastığı ön kısmına kadar gelinip tokalanır. Adduksiyon kısalığı olan vakalarda kullanılmaması gerekir. Ayrıca bu ortez sadece kalça displazisinde kullanılan bir ortezdir.
• VON ROSEN
Von Rosen H harfine benzeyen orta derece kalça çıkıklarında kullanılan bir ortezdir. Genellikle boyutları uygun, ince alüminyumdan yapılan ve deri ile kaplanan bir ortezdir. Çocuğun kalçasına fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyon pozisyonu verilir. Pasif koreksiyon, çocuğun rahatlıkla temizliğine izin vermesi ve ortezle çocuğun emekleyebilmesi avantaj sağlar. Fakat bu ortezde fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyon derecesi ayarlanamamaktadır. Mastoid çıkıntıya bası yapmaması gerekir. Literatürde fasial paralizi vakalarına rastlanmaktadır.
• KALÇA ABDUKSİYON CİHAZI
Bazı yerlerde Von Rosen olarak da geçer. Belde bir pelvik kemer, kenarlardan uzanan iki metal bar ve iki uyluk bandından ibarettir. Bu metal barların açısı ile kalça fleksiyon ve eksternal rotasyonda tutulur. Pasif koreksiyon sağlayan cihazdır. Kalçayı tam stabilize eder. Kalça abduksiyon cihazı ile çocuk hem oturabilir, hem de emekleyebilir. Kalçaya verilecek açı yanlardaki barlarla sağlanır. Kısalmış adduktör kasları fazla germemek için düşük açılarla başlanmalıdır.
• İLFELD CİHAZI
Bu ortezde iki uyluk bandı ve bunları ayıran bir metal çubuk vardır. metal çubuğun boyu ayarlanabilir. Ameliyatlardan sonra sık kullanılan ortezlerdendir.
• DENİS BROWN
Çocuk oturmaya veya ayağa kalkmaya başladığında Pavlik Harnes’in yerine kullanılır.
• SPLİT RUSSEL’S TRAKSİYONU
Geç dönemlerde pasif traksiyon ile koreksiyon yapılmaya çalışılır.
Cihazlamanın dışında fizyoterapist İliopsuas, kalça adduksiyonuna ve pelvofemoral kaslarda kısalık oluşmasından dolayı bu kaslara uygun germe egzersizleri vermelidir. Kalça abduksiyonuna ve ekstansiyonuna ise kuvvetlendirme egzersizleri verilir. Bunun dışında denge ve yürüme eğitimi tedaviye eklenmelidir.
Son yıllardaki DKÇ 'nin daha fazla eklem çevresi yumuşak dokularına ait anomaliler sonucu sekonder olarak geliştiği görüşü benimsenmektedir. Bununla birlikte klinik ve deneysel çalışmalarla iliopsoas ve hamstring kaslarındaki aşırı gerginliğin de anormal postür nedeniyle eklem kapsülünü ve ligamentum teresi gererek kalça çıkığına rol oynadığı saptanmıştır.
DKÇ’ DE BELİRTİLER VE BULGULAR
Tachdijan, DKÇ’deki belirtileri ve bunlara bağlı tedavi şemasını 0 – 2 ay, 3- 12 ay ve yürüme sonrası olarak ayırmıştır.
Yürüme öncesi belirti ve bulgular;
1. Gözlemler;
Bacak büklümleri sayıca derinlikçe eşit değildir (Peter – Bade belirtisi) Normalde sırtüstü veya yüzükoyun yatırılan bebeğin kasıkla dizde, gluteal bölgede ve uyluk bölgesinde birkaç kıvrım veya büklümler vardır. Bunlar sayıca eşit ve derinliği simetriktir. Tek taraflı kalça çıkığı olan bebeklerde ise bu sayı derinliği aynı değildir. Bu oldukça önemli bir belirtidir.
Abduksiyon veya Hert belirtisi;
Sırtüstü yatan bebeğin arabezi değiştirme pozisyonu, denilen dizler ve kalça fleksiyonda iken normal çocuğun her iki bacağı abduksiyonla hemen hemen yere temas eder. Kalça çıkığı olan ekstremitelerde adduktör kas gerginliği mevcut olmasından dolayı bacak yerle temas etmez, havada kalır.
Bükülmüş dizlerin aynı düzlemde olmaması (Allis veya cetvel belirtisi) Her iki diz doksan derece fleksiyondayken dizler yan yana getirildiğinde aynı düzlemdedir. Fakat kalça çıkık ise bu taraf kalça yukarı kayacağından, çıkık ekstremite daha aşağıda olacaktır ve daha sağlıklı sonuç için dizler 90 derece bükülmüş iken, her iki topuk yere aynı çizgide bulunacak şekilde bastırılarak diz yüksekliklerine bakılır. Uzunluk farkı oluşacaktır.
Bacak görüntüsü; kalça çıkığı olan kalça dışa dönük biraz kabarık ve bacağın kısa olduğu görülür.
Pli asimetrisi;
Manüplatif yöntemler veya testler;
Ortoloni belirtisi; çıkık başın asetebuluma giriş çıkış testidir. Sırtüstü yatırılan bebeğin abduksiyon ve fleksiyondaki bir kalçası diğer elle tespit edilmişken, muayene olan tarafın dizi bükülüp kalça 90 derece fleksiyondayken baş parmak dizin iç yüzeyinde, işaret ve uzun parmak trokanter majör üzerindeyken hafifçe abduksiyona götürülür. Bir klik sesi alınır. Bu, başın asetebuluma redükte edildiğini gösterir. Bu ses orta parmakta hissedilir. Bacaklar adduksiyona götürülürse femur başı asetebulumdan çıkar ve aynı ses hissedilir.
Barlow Test; Bu test kalçanın çıkabilir (dislocatable) olup olmadığını ve stabiliteyi ortaya koyan bir testtir. Bebeğin durumu, yatışı ve tutuş pozisyonu tıpkı ortoloni testindeki gibidir. Kalça 90 derece fleksiyonda dizler tam fleksiyondayken bacakların iç kısmında bulunan baş parmak ile uyluk dışarıya ve arkaya doğru itilir. Eğer femur asetebuluma iyi yerleşmişse ve gevşekse başın yuvadan kaydığı ve klik sesinin alındığı görülür. Eğer bacaklar gevşetilip abduksiyon ve mediale doğru itilirse aynı ses hissedilir. Bu femur başının asetebuluma yerleştiğini gösterir.
Piston (teleskop veya dupuytren) belirtisi; daha geç gelişebilir. Sırtüstü yatan normal çocuğun kalça ve dizi 90'ar derece fleksiyondayken, diz ve bacağın dizaltı kısmından tutularak uyluk kalçaya doğru arkaya itilir veya öne çekilirse ileri geri gidip gelme normalde meydana gelmez. Eğer femur asetebulumun içinde değilse bacak itilince silindir içinde itilen piston gibi bacak yukarı kayar. Yukarı çekmelerde geri gelir. Bu instabil kalça için önemli bir belirtidir.
DKÇ'DE GEÇ BELİRTİLER
1. Yürüme gecikir. Bir yaşına geldiği halde yürümeye başlamayan çocuklarda başka tanı konuluncaya kadar veya kalça çıkığı olmadığı anlaşılıncaya kadar kalça çıkığı olarak düşünülür. Yürüme tek taraflı çıkıklarda 1,5 , iki taraflı çıkıklarda 2 ya da daha geç yaşa kadar uzayabilir.
2. Trendelenburg Belirtisi; Ayakta duran çocuk, çıkık taraftaki bacağı üzerinde tek ayak üzerinde durduğunda pelvis, sağlam tarafa doğru eğilir. Halnuki; sağlam ayağı üzerinde duran çocukta pelvis horizontal düzlemde kalacaktır. Bunun nedeni, trokanter majör yukarı doğru yer değiştirdiğinden, pelvitrokanteriyen kasların yapışma yerleri birbirine yaklaşmış (boyları kısalmış) ve kontraksiyon kuvvetleri azalmıştır. Çıkık taraftaki kas gücü pelvisi horizontal düzlemde tutmakta yetersiz kalınca, pelvis sağlam tarafa eğilir. Böylece çocuk topallayarak yürür. Bu belirtiye tek taraflı trendelenburg topallaması pozitif denir. Çıkık iki taraflı ise hem sağa hem sola topalladığı görülür. Ördek vari bir yürüyüş vardır.
CİHAZLAR
• PAVLİK HARNES
Kalça çıkığının en önemli ve en iyi cihazı budur. Hiçbir metal parçası yoktur. Çıkığın her safhasında kullanılabilir. Displazide % 90 – 100’e varan başarı kaydedilmiştir.
Dislokasyonlarda ise bu oran % 85 olarak belirtilmiştir.
En iyi sonuçlar 8 ay öncesinde kullanıldığında elde edilmiştir. Çocuk yürümeye başladıktan sonra kullanılmamalıdır. Pavlik Harnes ortalama olarak 4 ay kullanılmalıdır. Bu dönem içinde başarı sağlanamadığı taktirde daha rijit bir ortez kullanılır.
Pavlik Harnes kalçada dinamik bir koreksiyon sağlamaktadır. Çocuğun pozisyonu fetal dönemdeki pozisyon gibidir. Böylece ana rahmindeki gelişmesini tamamlar.
Pavlik Harnes’in Kontraendikasyonları;
1. Dokuzuncu aydan sonra kullanılmaması tavsiye edilir.
2. Çocuk ayakta durabiliyorsa kullanılmamalıdır.
3. Ortoloni manevrası ile redükte edilemeyen kalçalarda kullanılmamalıdır.
4. Artrogiboziste.
5. Osteogenezis imperfekta.
6. Kapsüler laksitede.
• FREJKA YASTIĞI
Hiç metal parçası yoktur. Çok rijit olmayan hafif vakalarda ve ilk aylarda kullanılır. Frejka yastığı 3 parçaya bölünebilen dikdörtgen bir yastıktır. Umblikusun üstünden başlayıp alttan geçip sakrum üstüne kadar uzanır. Genişliği, bebeğin bacaklarını fleksiyon ve abduksiyona getirdiğimizde niki popliteal bölge arasındaki mesafeden 1 cm kadar eksik olmalıdır. Arkada skapula çevresinde çapraz yapan iki uzun bant vardır. Bu, omuzu çevreler, yastığı ön kısmına kadar gelinip tokalanır. Adduksiyon kısalığı olan vakalarda kullanılmaması gerekir. Ayrıca bu ortez sadece kalça displazisinde kullanılan bir ortezdir.
• VON ROSEN
Von Rosen H harfine benzeyen orta derece kalça çıkıklarında kullanılan bir ortezdir. Genellikle boyutları uygun, ince alüminyumdan yapılan ve deri ile kaplanan bir ortezdir. Çocuğun kalçasına fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyon pozisyonu verilir. Pasif koreksiyon, çocuğun rahatlıkla temizliğine izin vermesi ve ortezle çocuğun emekleyebilmesi avantaj sağlar. Fakat bu ortezde fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyon derecesi ayarlanamamaktadır. Mastoid çıkıntıya bası yapmaması gerekir. Literatürde fasial paralizi vakalarına rastlanmaktadır.
• KALÇA ABDUKSİYON CİHAZI
Bazı yerlerde Von Rosen olarak da geçer. Belde bir pelvik kemer, kenarlardan uzanan iki metal bar ve iki uyluk bandından ibarettir. Bu metal barların açısı ile kalça fleksiyon ve eksternal rotasyonda tutulur. Pasif koreksiyon sağlayan cihazdır. Kalçayı tam stabilize eder. Kalça abduksiyon cihazı ile çocuk hem oturabilir, hem de emekleyebilir. Kalçaya verilecek açı yanlardaki barlarla sağlanır. Kısalmış adduktör kasları fazla germemek için düşük açılarla başlanmalıdır.
• İLFELD CİHAZI
Bu ortezde iki uyluk bandı ve bunları ayıran bir metal çubuk vardır. metal çubuğun boyu ayarlanabilir. Ameliyatlardan sonra sık kullanılan ortezlerdendir.
• DENİS BROWN
Çocuk oturmaya veya ayağa kalkmaya başladığında Pavlik Harnes’in yerine kullanılır.
• SPLİT RUSSEL’S TRAKSİYONU
Geç dönemlerde pasif traksiyon ile koreksiyon yapılmaya çalışılır.
Cihazlamanın dışında fizyoterapist İliopsuas, kalça adduksiyonuna ve pelvofemoral kaslarda kısalık oluşmasından dolayı bu kaslara uygun germe egzersizleri vermelidir. Kalça abduksiyonuna ve ekstansiyonuna ise kuvvetlendirme egzersizleri verilir. Bunun dışında denge ve yürüme eğitimi tedaviye eklenmelidir.
