Gelişimsel Kalça Displazisi Ve Çıkığı!

F

Fırtına

Guest
Doğuştan Kalça Çıkığı denildiğinde, doğuştan femur başının asetabulumun dışında olması anlaşılır. Ancak bu hastalığın her tipinde femur başının asetabulumun dışında olması şart değildir. Bir başka deyimle her zaman çıkık olmayabilir. Yani sadece displazi olabileceği gibi subluksasyon yada unstabil kalçalarda bu hastalık adı altında yer almaktadır. Ayrıca her zamanda konjenital yani doğumsal ortaya çıkmamaktadır. Bu nedenle ‘doğuştan‘ ifadesi yerine ‘gelişimsel’ kelimesi daha doğru olacaktır.

Sınıflama;

Esas olarak 2 tipi vardır.

1. Teratolojik (atipik) tip: Lumbosakral agenesis, kromozom anomalileri, artrogriposis multipleks konjenita, myelomeningosel gibi ağır malformasyonlarla birlikte görülür. İnutero erken dönemde ağır yumuşak doku kontraktürlerinin yanısıra, ileri derecede femur başı yer değiştirmiş durumdadır. Doğumda disloke femur başı Ortalani manevrası ile redükte edilemez.

2. Tipik: Teratolojik tipe göre prognoz daha iyidir. Bir başka deyişle normal infantlarda görülür. Prenatal, natal veya postnatal dönemde gelişebilir. 3 sub grubu vardır.

· Disloke kalça: femur başı tamamen asetabulum dışındadır.Yeni doğan dönemde perinatal tipik kalça çıkığı fleksiyon-abduksiyon (Ortolani) ile redükte olur.

· Sublukse kalça: femur başı asetabulumun içinde olmakla beraber parsiyel olarak yani bir bölümü laterale ve superiora yer değiştirmiştir.

· Disloke edilebilir kalça: femur başı asetabulumun içindedir ancak Barlow’un provakatif testi ile kolaylıkla asetabulum dışına çıkabilir. Bu forma unstabil kalça da denir.

Gelişimsel Kalça displazisi ve/veya Çıkığının (GKÇ) grülme sıklığı 1000 canlı doğumda 1-4 arasındadır. Kız bebeklerde 4-5 kat fazla görülür. İlk doğan çocukta görülme şansı daha yüksektir. Tek başına sol kalçada görülme sıklığı %67 dir. İkinci sıklıkta ise bilateral görülür.

Etyoloji;

GKD etyolojisi multifaktöryeldir. Öncelikle inutero gelişimin bazı dönemleri kalça dizplazisi veya çıkığının oluşması açısından risklidir. Bu açıdan 12., 18. haftalar ile gestasyonun son 4 haftası önem taşır. Ayrıca fizyolojik faktörler olarak sayılabilecek hormonal veya herediter ligamentöz laksite kalça çevresi bağ gevşemesine neden olarak etyolojide rol oynayabilir. Primer asetabular displazi konsepti de etyolojide rol oynar.

Şöyleki kalça eklemi ball-and-socket tarzı bir eklem olduğundan asetabulum femur başının anatomik yapısına uygun bir gelişim göstermelidir. Aksi takdirde stabilite olması mümkün değildir. Asetabulumun yeterli gelişememesi kalça çıkığı ile sonuçlanabilir. Mekanik faktörler özellikle gebeliğin son 4 haftasında rol oynarlar. Bunlar içerisinde en önemli olanlarının başında makat geliş pozisyonudur. Kalça ekleminin gerek morfolojik açıdan gerekse çevresel faktörlere en duyarlı olduğu dönem perinataldır.

Kalça ekleminin normal gelişimini tamamlayabileceği pozisyon ‘fleksör dominant’ pozisyonu yani kalçaların fleksiyon ve hafif abduksiyon,dizlerin ise fleksiyonda olduğu pozisyondur. Makat pozisyonda bu fizyolojik postür bozulur. Kalçalar hiperfleksiyona giderken, dizlerde hiperekstansiyon olur. Dizlerin hiperfleksiyonu hamstringleri gererek femur başının asetabulumu terketmesini kolaylaştırır. Oligohidramnioz da GKÇ ile birlikte görülebilir.

Postnatal çevresel faktörler içerisinde en önemlisi kundak-dır.

Ülkemizde özellikle kırsal kesimlerde hala yapılmakta olan bu giydirme alışkanlığı yenidoğan bebeğin kalça ve dizlerindeki fizyolojik fleksiyon postürünü bozar ve kalça çıkığına yol açar. Bu nedenle yeni doğanlarda kalça ve dizlerin abduksiyon ve fleksiyonunu kısıtlayacak giysiler giydirilmemelidir. Bebek doğru pozisyonda tutulmalıdır. Bugün için bütün dünyada kabul edilen doğru taşıma pozisyonu kaola kucaklamasıdır. Bu hastalığın kesin kanıtlanmış bir genetik geçişi yoktur. Ancak GKÇ olan ailelerde sonraki jenerasyonlarda bu hastalığın görülme sıklığı fazladır. Burada geçen hastalığın kendisi değil, etyolojide rol oynayan herediter ligamentöz laksite ve asetabular displazidir.

Redüksiyona Engel Olan Patolojiler;

Konsentrik redüksiyona engel olan yapıları yumuşak ve kemik doku patolojileri olarak 2 gruba ayırırsak;

1. Yumuşak doku patolojileri;

· kalça kapsülünde elongasyon ve hipertrofi,

· pelvifemoral adelelerde kontraktürler,

· kapsül içi bağlarda hipertrofi,

· pulvinar doku,

· inverte limbus,

· kum saati deformitesi (hipertrofik iliopsoas tendonu) (Resim-1)

2. Kemik doku patolojileri;

· asetabular displazi,

· asetabular anteversiyonun artması,

· koksa valga (kollodiafizer açının artması)

· femur başı anteversiyonunun artması,

Klinik Muayene ve Bulgular;

GKÇ veya displazisi olan bir hastadaki bulguları erken ve geç diye ayırmak mümkünsede genel olaral sıralayacak olursak;

· Yeni doğan bebeğin kalça ve dizlerindeki fleksiyon postürünün olmaması: İntrauterin dönemde fetus fleksör dominant pozisyondadır, yani kalça ve dizler fleksiyonda hatta kalçalar hafif de abduksiyondadır. Bu pozisyon yenidoğan döneminde de fizyolojik olarak devam eder. Bir başka deyimle yenidoğan bebeklerin kalça ve dizlerinde fizyolojik fleksiyon kontraktürü vardır. Yeni doğan bir bebeğin kalça ve dizlerini rahatça ekstansiyona getirmesi akla kalça çıkığını getirmelidir.

· Abduksiyon kısıtlılığı: Adduktor adelelerdeki kontraksiyon nedeniyle kalça abduksiyonu kısıtlıdır (Resim-2) Bilateral vakalarda abduksiyon kısıtlılığına daha dikkat etmek gerekir.

· Pli asimetrisi: Çıkık olan tarafta cilt pilisi daha derin ve daha proksimale yer değiştirmiştir (Resim-3)

· Allis belirtisi (Galeazzi testi) Kalça ve dizler 90 derece fleksiyonda iken her dizin aynı seviyede olması gerekir. Şayet tek taraflı kalça çıkığı varsa o taraf diz diğerine göre daha aşağıda gözükür (Resim-4) Bu belirtinin iki taraflı çıkıklarda yeri yoktur.

· Ortolani ve Barlow testleri: Ortalani testi femur başının asetabulum içerisine girerken yarattığı ses veya hissin duyulması (Resim-5) Barlow testi ise; femur başının asetabulum dışına çıkarken yarattığı ses veya hissin duyulmasıdır (Resim-6) Ortolani testi disloke kalçayı gösterirken, Barlow testi ise disloke edilebilir yani instabil kalçayı ifade eder. Ancak her disloke kalça Ortolani manevrası ile redükte olmayabilir.

· Kalça çıkıklı bebeklerde alt ekstremite daha dış rotasyonda durur. Perine mesafesi artmıştır. Kalçalardaki lateralizasyon nedeniyle trokanter mayorlar daha belirgindir.

· Piston belirtisi: Kalça ve dizler 90 derece fleksiyonda iken bir el pelvisi sabit tutar ve diğer el ise dizden yukarı aşağı hareket ettirdiğinde şayet disloke kalça ise yumuşak doku içerisindeki hareket piston hareketini anımsatır (Resim-7)

· Yürüme gecikmesi, ördek yürüyüşü: Kalça çıkıklı çocuklar yaşıtlarına göre daha geç yürürler.

· Lomber lordozda artış..

· Trendelenburg testi pozitifdir: Kalça çıkığında gluteus mediusun fonksiyonu azalmıştır. Bu nedenle pelvis sabitlenemediğinden test pozitifdir (Resim-8)

Eşlik eden konjenital deformiteler;

1. Tortikollis: % 20 kalça çıkığı ile birlikte olabilir.

2. Plajiosefali: Kafadaki kranial sütürların tek taraflı olarak erken kapanmasına bağlı olarak kafanın tek tarafının yassı olmasıdır. % 32 kalça çıkığı ile birlikte olabilir.

3. Metatarsus varus..

4. Pes kalkaneovarus (% 25)

5. Generalize eklem laksitesi (Fleksibıl pes planovalgus)

Normal yenidoğanlara göre kalça çıkığı açısından risk taşıyan bebekleri şöyle sıralayabiliriz;

* Ailede kalça çıkığı olması,

* İlk doğan kız bebek ve makat geliş,

* Makat geliş nedeniyle sezaryanla doğan bebek,

* Oligohidramnioz,

* İkiz yada çoğul gebelik,

* Tortikollis li bebek,

* Plajiosefali,

* İnfantil skolyoz,

* Kalça ve dizlerde fleksör kontraktürünün olmaması, dizde ekstansiyon kontraktürü,

* Metatarsus varus,

* Ayaklarda kalkaneovalgus deformitesi

TANI YÖNTEMLERİ;

1. Anamnez ve fizik muayene,

2. Ultrasonografi: non invaziv, özellikle erken aylarda (6 aydan ufak) değeri fazladır,

3. Direkt radyoloji (Resim-9)

1. Erken radyolojik bulgular (Resim-9-a) Epifiz çekirdekleri gözükmediği dönemdeki bulgulardır. Epifiz çekirdekleri ilk 5-6 ay ossifiye olmadıkları için gözükmezler. Kalça çıkığında epifiz ossifikasyonunda geçikme unutulmamalıdır.

· Asetabular açı: Her iki Y kıkırdağını birleştiren Hilgenreiner çizgisi çizilir. Bu çizgiye asetabulumun üst dış kenarı ile Y kıkırdağı arasındaki ikinci çizgi çizilir. İki doğru arasındaki açıya asetabular açı denir. Yenidoğanda bu açı 27.5 derecedir. 30 derecenin üzeri patolojiktir ve asetabular displaziyi gösterir.

· Von-Rosen-1: Hilgenreiner çizgisi çizilir. Bu çizgiye simfizis pubisin üst tarafından paralel bir çizgi daha çizilir. Paralel iki çizgi arasında kalan alan içerisinde epifiz çekirdeği veya metafizin ufak bir bölümünün gözükmesi gerekir. Ancak epifiz çekirdekleri henüz ossifiye olmadıklarından dolayı bu alan içerisinde sadece metafizin ufak bir bölümü yer alır. Eğer kalça çıkığı varsa metafizin tamamının bu alan içerisine kaymış olduğu görülür.

· Von-Rosen-2: Kalçalar 45 derece abduksiyon ve 20 –25 derece dış rotasyonda iken çekilen ön arka grafide femur cismi boyunca çizilen çizginin asetabulumun içerisinden geçmesi gerekirken kalça çıkığında asetabulumun dışından geçer.

2. Geç radyolojik bulgular (Resim-9-b) Epifiz çekirdekleri gözükmeye başladığı dönemdeki bulgulardır.

· Shenton-Menard hattında kırılma: Obturatuar foramenin üst kenarı ile kollum femorisin alt kenarı bir çemberin devamı gibi devam ederken, kalça çıkığında bu hat kırılmıştır.

· Perkins kadranları: Hilgenreiner çizgisine asetabulumun üst kenarından bir dik çizgi çizilir. Alt-iç, alt-dış, üst-dış ve üst-iç olmak üzere dört kadran ortaya çıkar. Femur başı epifizinin normalde alt-iç kadranda olması gerekir. Eğer alt-dış kadranda gözüküyorsa sublukse kalça, üst-dış kadranda ise disloke kalça denir.

TEDAVİ PLANI;

Mümkün olduğunca erken teşhis ve tedavi ideal olanıdır. Tedavi planı yaş dönemlerine göre ayrılsada pratikte kullanılan yöntemler birbirlerine sıkıca bağlıdır.

· 0-6 ay arası: Bu dönemde amaç kalçayı redükte edecek pozisyonda tutmaktır. Bu amaça yönelik cihazların tümüne verilen ortak isim abduksiyon atelleridir. Bunlar yumuşak veya sert materyalden yapılmış olabilir. Pavlik bandajı, Frejka yastığı yumuşak olup, Craig-İlfeld yada Von-Rosen cihazları sertdirler. Ancak en sık tercih edilenleri yumuşak olanlarından PAVLİK bandajıdır (Resim-10) Dinamik bir ateldir.

Kalça hareketlerine izin verir. İzin vermediği iki hareket vardır ki, bunlar adduksiyon ve ekstansiyondur. Ön kemerinin sıkılması kalçaya fleksiyon,arka kemerinin sıkılması ise abduksiyon yaptırır. Teratolojik kalçalarda kullanılmamalıdır. Tipik formda yani displazik, sublukse veya disloke kalçalarda idealdir. Disloke kalça Ortolani ile redükte oluyorsa başarı şansı dahada yükselir. Ortolani negatif kalçaların ise 3 haftalık bir süre içerisinde bu bandajla redükte olması beklenir. Başlangıç fleksiyonu 120 derece fleksiyon 45 derece abduksiyon olmalıdır. Daha fazlası avasküler nekroza yol açabilir, azı ise redüksiyonu devam ettiremez. Bandaj takılır takılmaz film çekilip redüksiyon görülmelidir. Bebek ilk 4-6 hafta tüm gün boyu takar sadece haftada iki kez banyo yapması için çıkartılır. Daha sonraki kontrolllerde part time kullanıma geçilir. Kalça radyolojik ve klinik olarak stabil oluncaya kadar bu bandaj takılmalıdır.

· 6-18 ay arası: Bu dönem içerisinde hasta daha önceden bir tedavi uygulanmış yada hiç bir şey yapılmamış olarak gelebilir. İlk yapılacak yöntem kapalı redüksiyon yani anestezi altında kalçayı redükte edip alçıya almaktır. Ancak her vaka kapalı redüksiyondan aynı faydayı görmeyebilir. Bunu anlayabilmek için safe zone yani güvenli zona bakmak lazımdır. Kalçanın redükte olduğu abduksiyon derecesi ile yeniden çıktığı abduksiyon derecesi arasındaki aralık yani güvenli alan ne kadar geniş ise (ortalama en az 25-30 derece olmalı) kapalı redüksiyonda o kadar başarılı olur.

(Bazen redüksiyon öncesi cilt traksiyonu yapmak gerekebilir.)

Redüksiyon sonrası human pozisyonda (90 derece fleksiyon,45 derece abduksiyon) 3 ay alçıya alınır bu süre 1.5 ay daha uzatılabilir. Şayet güvenli alan dar ise yada kapalı redüksiyon başarılı olmamışsa açık redüksiyon yapılmalıdır. Açık redüksiyonda konsentrik redüksiyona engel olan tüm yumuşak doku patolojileri ortadan kaldırılmalıdır. Yürüme çağından önce ise medial yaklaşımla, yürüme çağından sonra ise anterior yaklaşımla açık redüksiyon yapılır. Sonrası gene 3 ay alçıda kalmalıdır. Burada dikkat edilecek nokta şudur, eğer kalça çıkığı konservatif herhangi bir yöntemle redükte edilememişse, yaşı ne olursa olsun açık redüksiyon endikasyonu vardır.

· 18 ay-6 yaş arası: Açık redüksiyona kemik patolojilerine yönelik girişimlerinde eklenmesi gerekir. Bu amaçla artmış asetabular anteversiyona yönelik Salter osteotomisi, femura ise varus derotasyon osteotomisi yapılmalıdır (Resim-11) Ameliyat sonrası pelvipedal alçıya alınır.

· 6 yaş–10 yaş arası: Radikal redükiyon yapılmalıdır. Açık redüksiyon+asetabular çatı girişimi (Dega osteotomisi gibi) +Varus derotasyon osteotomisi+kısaltma osteotomisi tek seans da yapılır.

· 10 yaş üzeri-genç adolasean dönemi: Tam çıkıklara dokunulmamalıdır. Komplikasyon riski artmaktadır. Reluksasyon, hareket kısıtlılığı ve avasküler nekroz ihtimali fazladır. Ancak sublukse yada displazik kalçalarda asetabulum ve femur başı arasındaki uyumu artıracak girişimler mutlak suretle yapılmalıdır. Çünkü erken dönemde sekonder artritik değişiklikler nedeniyle ağrı ortaya çıkabilir. Bu amaçla yapılacak en basit yöntem varus derotasyon osteotomisi, asetabular osteotomilerdir.

· Adult dönemde: Kalça ağrısı tek ameliyat endikasyonudur ve sekonder dejeneratif osteoartritin başladığını gösterir. Düşünülmesi gereken ilk yöntem bu hastalar genç ve aktif olduklarından artrodezdir. İkinci yöntem ise total kalça artroplastisidir (TKA) TKA genel olarak yaşam beklentisi 20 yılın altında olan hastalara yapılmak istensede çoğu zaman bu hasta grubunda tercih edilen yöntem olmaktadır (Resim-12-ve-13)
 
F

Fırtına

Guest
Resim Alt Yazıları!

begkd1.jpg


İliopsoas tendonunun yol açtığı kum saati deformitesi - resim - 1

begkd2.jpg


Abduksiyon kısıtlılığı - resim - 2

begkd3.jpg


Pli asimetrisi - resim - 3

begkd4.jpg


Çıkık taraf daha aşağıda gözükür (Galeazzi belirtisi) resim - 4

begkd5.jpg


Ortolani testi, disloke kalçayı gösterir - resim - 5

begkd6.jpg


Barlow’un provakatif testi instabil kalçayı ifade eder - resim - 6
 
F

Fırtına

Guest
Resim Alt Yazıları!

begkd7.jpg


Teleskop yada piston belirtisi - resim - 7

begkd8.jpg


Trendelenburg testi gluteus mediusun yeterince çalışmadığını gösterir - resim - 8

begkd9.jpg


Gelişimsel kalça çıkığında radyolojik belirtiler - resim - 9

begkd9a.jpg


Epifiz çekirdeklerinin henüz ossifiye olmadığı gözüküyor - resim - a - 9

begkd9b.jpg


Epifizler 6.aydan itibaren ossifiye olurlar - resim - b - 9

begkd10.jpg


Pavlik bandajı - resim - 10

begkd11.jpg


Sağ kalçaya Salter ve VDO osteotomisi yapılmış - resim - 11

begkd12.jpg


Bilateral GKÇ lı vakanın ön-arka grafisi - resim - 12

begkd13.jpg


Bilateral Total kalça protezi yapılmış hali görülüyor - resim - 13



Prof. Dr. Bülent ERDEMLİ
 
Üst