Selam Arkadaşlar,
Öncelikle hepinize geçmiş olsun. Nöropatik ağrıyla ilgili sayfayı dilerseniz okuyup bu konuda daha fazla bilgi sahibi olabilirsiniz. Kartalreisin dediği gibi ağrı merkezleri var ve çeşitli ağrılara karşı farklı yöntemler geliştiriyorlar. Fibromiyalji olarak yıllardır ağrı çekiyorum ve artık bu şekilde yaşamayı öğrendim. Her hasta kendisinin en iyi doktorudur aslında. Sizin için neyin iyi gelip gelmediğini bizzat deneyimleyerek öğrendiğinizden en etkili tedavi yolunu da yine siz bulursunuz. Bunun için biraz sabır, biraz umut, biraz güç ve biraz da çevresel faktörleri izlemenizi öneririm.
http://www.noroloji.org.tr/TNDData/Uploads/files/NOROPATIK AGRI TANI TED REHBERI.pdf
“Nöropatik ağrı yeterince tanınmıyor”
Ağrı duygusunun yanı sıra uyku bozukluğu, depresyon ve anksiyeteye de yol açarak günlük yaşam aktivitelerini olumsuz yönde etkileyen nöropatik ağrının, toplum genelinde çok sık görülmesine rağmen, hem hastalar hem de hekimler tarafından yeterince tanınmadığı bildirildi. Toplumun %8’inde görülen nöropatik ağrının tanısında yaşanan sorunların, tedaviyi de olumsuz yönde etkilediği ve kişilerde, yanıtlanmamış, giderek kronikleşen ağrı duygusu oluşturduğu ifade edildi.
Nöropatik ağrının merkezi ya da çevresel sinir sisteminin hasar görmesi sonucu ortaya çıkan süregen ve kompleks bir ağrı türü olduğunu söyleyen Almanya Christian Albrechts Universitat Kiel Nöroloji Departmanı Başkan Yardımcısı ve Nörolojik Ağrı Araştırması Ve Tedavisi Bölümü Başkanı Prof. Dr. Ralf Baron, “Nöropatik ağrı beyin, omurilik veya el ile ayağa giden sinirdeki hasar sonucu ortaya çıkan ve bu hasarların tedavi edilmesi durumunda bile devam eden ağrıdır” dedi. Nöropatik ağrıyı, batıcı, delici, yakıcı, iğnelenme, karıncalanma ve uyuşma tarzında uzun süreli ağrı olarak tarif eden Prof. Dr. Baron, “Aslında nöropatik ağrı tanısı koymak büyük bir sorundur.
Çünkü nöropatik ağrı sendromları çeşitlidir ve tek bir mekanizma ile açıklanamazlar. Nöropatik ağrı deriye dokunma gibi normalde ağrıya yol açmayan bir uyarana karşı yanıt olarak çok şiddetli bir tablo ile ortaya çıkabileceği gibi, normalde ağrılı bir uyarana verilen yanıtın artması ya da vücudun duyu algısında rahatsız edici bir değişiklikle de kendini gösterebilir. Hastalar ağrıyı, vurucu, bıçak gibi saplanan, keskin yakıcı ve kavurucu şeklinde tanımlayabilirler. Diyabet hastaları genellikle çorap-eldiven tipi bir ağrı tarif ederler. Nöropati diğer ağrıların aksine genelde akşamları daha şiddetli şekilde hissedilir, uzun sürelidir ve standart ağrı kesicilere yanıt vermezler” diye konuştu.
Nöropatik ağrının ortaya çıkmasına yol açan olan sinir hasarına, diyabet, zona, kanser, ameliyat, travma veya radikolüpati gibi çok çeşitli durumların neden olabileceğini söyleyen Prof. Dr. Baron, “Diyabetik hastaların %30’unda nöropatik ağrı olabilir. Özellikle diyabetin bütün toplumlarda giderek artan bir hastalık olması, nöropatik ağrıya doğru tanı konması ve tedavisinin de önemini artırmaktadır.
Bununla birlikte zona hastalarında bu oran %9-34 arasında değişmektedir. Kanser hastalarında %31-36 oranında nöropatik ağrı görülmektedir. Bugün biliyoruz ki, sırt ağrısı çekenlerin %40’ında nöropatik bir komponent vardır. Multipl Skleroz ve HIV virüsü olan insanlarda nöropatik ağrı sıktır” dedi.
Yaşam kalitesini olumsuz etkiliyor!
Nöropatik ağrının tipik olarak çok şiddetli olduğunu ve aşırı sıkıntı verdiğinin altını çizen Münih Üniversitesi Nöroloji Departmanı Başkan Yardımcısı Prof. Dr. Thomas r. Tölle ise bu durum hastanın psikolojik sağlığını, sosyal işlevselliğini ve yaşam kalitesini de olumsuz yönde etkilemekte olduğunu ifade etti. Prof. Dr. Tölle, “Nöropatik ağrı tek başına bir ağrı hissi değildir. Yanında iştah kaybı, anksiyete, depresyon, dikkatini odaklama sorunu, uyku problemleri, enerji eksikliği de görülür. Hastayı tedavi ederken bu komplikasyonlarına da dikkat etmek gerekir. Nöropatik ağrı, işgücü ve verimliliği %30 oranında azaltmakta olup, hastaların %58’inde depresyon ve anksiyeteye sebep olmaktadır.
Bazı hastalar nöropatik ağrı nedeniyle çalışamaz, yürüyemez, uyuyamaz hatta giysilerin yarattığı yanma hissi nedeniyle giyinemez hale gelirler. Sonuç olarak hastalar fiziksel sağlıklarında bozulma ile birlikte depresyon, anksiyete, işgücü kaybı ve ailesel stres nedenlerinden dolayı daha yüksek oranda sağlık hizmetlerine başvururlar” dedi.
Hekim tanı koymakta zorluk çekiyor!
Yapılan çalışmaların hastanın nöropatik ağrıyı yeterince tanımadığını ortaya koyduğunu söyleyen Prof. Dr. Tölle, bunun yanı sıra hekimlerin de tanı koymakta sıkıntı hissettiklerini ifade etti. Tanı koymak için önce hastalığı bilmek gerektiğine dikkat çeken Prof. Dr. Tölle, “Yapılan çalışmalara göre ağrı uzmanlarının %20 si nöropatik ağrı tanısı koymakta zorluk çektiklerini söylüyorlar. Endokrinoloji uzmanlarının (ki her gün 20-30 diyabet hastası görüyorlar) %20 sinden fazlası da ‘nöropatik ağrı tanısı koymakta zorlanıyorum’ diyor. Oysa biliyoruz ki, diyabetlilerin %50 sinde mutlaka nöropatik ağrı vardır veya olacaktır. Pratisyen hekimlerin de %60’ı nöropatik ağrı tanısı koymakta zorluk çektiğini ifade ediyor. Görüldüğü gibi ortada son derece ciddi bir sorun var” dedi.
Tanı koymak için nörolog ya da algoloji uzmanı olmaya gerek olmadığını pratisyen hekimin de nöropati tanısını kolaylıkla koyabileceğini ifade eden Prof. Dr. Tölle, bunun için yapılması gerekenleri şöyle sıraladı:
“Nöropatik ağrı tanısı konusunda yeni mekanizmalar ve tedavi stratejileri geliştirdik oldukça yeni bir alan, birçok hekim yeni mekanizmaları bilmiyorlar. Biz onları eğitmek, bilgi vermek zorundayız. Nöropatik ağrı tanısının doğru konulması çok önemli. Tanıda hastanın bildirimi son derece önemlidir. Bu nedenle hekimin hastanın öyküsünü çok iyi dinlemesi ve doğru soruları yöneltmesi gerekir.
Eğer hekim dinlemezse, muayenenin sonuçlarından da bir şey anlamaz ağrının yerini tespit edemediği için tedavi edemez. Hekim hastayı dikkatli bir şekilde dinledikten sonra muayene etmeli ve ağrının yerini tespit etmelidir. Hastayı dinleme, muayene ve ağrının yerini belirleme nöropatik ağrı tanısının konulmasında son derece değerli. Ne yazık ki, pratisyenler genellikle yeterli zamanları olmadığı için hastayı dinlemiyorlar. Biz de bunun için kendi ülkemizde anket formları geliştirdik. Hekime giden hasta önce bunları dolduruyor, ağrısının yerini, şiddetini ve şeklini tarif ediyor. Ağrının şiddetini numaralandırıyor. Teknisyen bu formları değerlendirerek hekime veriyor. Hekimler de ağrı skalası yüksek çıkan hastaları daha dikkatli değerlendiriyorlar”
Nöropatik ağrının çok özel bir ağrı türü olduğunu ve nöropatik ağrı çeken kişilerin çok farklı hastalıkları ve özel problemleri olan kişiler olduğunu söyleyen Duesseldorf Hastanesi Disiplinlerarası Ağrı Kliniği Şefi Dr. Rainer Freynhagen, “Nöropatik ağrı çok özel bir ağrı olduğuna göre tedavisi de çok özel olmalıdır. Normal ağrı tedavilerinin nöropatik ağrı da işe yaramadığını yıllardır biliyoruz. Bugün nöropatik ağrıya başarılı bir şekilde tanı koysak bile, tedavi ederken sıkıntı çekiyoruz. Doğru tedaviyi bulmak hiç de kolay olmuyor” diye konuştu.
Tedavide öncelikle nöropatik ağrının temelinde yatan nedeninin ortadan kaldırılması gerektiğini ifade eden Dr. Freynhagen, “Sorun diyabetse kan şekerini kontrol altında tutmak gerekir. Ama ne yazık ki her zaman temeldeki nedeni tedavi etme imkanı bulamıyoruz. O zaman farklı bir tedavi yaklaşımı bulmak gerekiyor. En fazla işe yarayan ağrı kesici tedavisi uygulamak zorundayız. Tabi hastada başka problemler de olabilir o problemleri de tedavi etmeliyiz. Nöropatik ağrı çeken insan yalnızca ağrı çekmez, onun yanı sıra başka hastalıkları da vardır bu hastalıkların da tedavi edilmesi lazım. Mesela uyku sorunu, duygu durum bozukluğunu da tedavi etmemiz lazım. Ancak bu durumda bu kişiler normal yaşama dönebilir ve işlerine devam edebilirler. Yani bu bütünsel bir tedavi, sadece bir ilaç verip ağrısını geçirmiyoruz, hastayı bütün olarak tedavi ediyoruz. Biz bugün nöropatik ağrı tedavisinde etkinliği kanıtlanmış bazı ilaçların kullanılmasını öngörüyoruz.
Mesela uzun etkili opioid adı verilen ilaçlar, bunun yanı sıra depresyon tedavisinde kullanılan antidepresanlar ve epilepsi tedavisinde kullanılan antikonvülzan ilaçlar kullanılmalıdır. Antidepresanları sadece antidepresif etkisi için kullanmıyoruz, ağrı kesici olarak da öneriyoruz . Bu arada nöropatik ağrı çekenler zaten depresyonda oldukları için bu ilaçlar duygu durumlarına da yararlı oluyor.
Antikolvülzan ilaçları sadece epilepsi tedavisinde kullanmıyoruz, bu ilaçları nöropatik ağrı tedavisinde de kullanıyoruz. Biliyoruz ki nöropatik ağrıda sinirlerde fazla hasar var. Onun için nöropotik ağrı oluyor. Antikonvülzanlar ve antidepresanlar, sinirlerdeki hasarı da baskılayan ilaçlar. Bunların bazıları özel durumlarda endikedir ama aynı zamanda nöropatik ağrı endikasyonları da vardır” dedi.
Nöropatik ağrı tedavisinde bir takım kılavuzyarın geliştirildiğini ve tedavide bu kılavuzlara uyulması gerektiğini ifade eden Dr. Freynhagen, “Bu kılavuzlar özel durumların nasıl tedavi edileceğini ortaya koyan kılavuzlar. Mesela Post herpetik nevraljide anti depresanların etkili olduğunu, bazı yeni ilaçların da yararlı olduğunu biliyoruz. Tedavide yeni ilaçlar kullanılıyor. Bunlardan da iyi sonuçlar elde ediliyor” dedi.
Hastalar etkin olmayan ilaçlarla tedavi ediliyor!
Nöropatik ağrı tedavisinde karşılaşılan en önemli sorunlardan birinin de, hastaların büyük bir çoğunluğunun hiçbir etkinliği gösterilmemiş ilaçlarla tedavi edilmeleri olduğunu ifade eden Dr. Freynhagen, bunun nedeni de Almanya’dan verdiği örneklerle açıklıyor:
“ Kendi ülkemde birçok hekim ucuz olduğu için bu ilaçları veriyor. Biliyoruz ki bu ilaçlar etkin değil. Mesela NSAİD’lerin nöropatik ağrıda hiçbir faydası yok. Çoğu zaman hastaların %50 sine ucuz oldu için NSAİD verildiğini ama bunlar hiçbir işe yaramadığını görüyoruz. Bu konuda dikkatli olmalıyız. Etkili olan ilaçlar uzun etkili opioidler, antikolvülzan ilaçlar ve antidepresanlar ama bunlar reçetelenmiyor. Bu ciddi bir problem. Etkinliği bilinen ilaçların reçetelenmemesi yüzünden hasta tedaviye erişemiyor. Buradan hekimlere seslenmek istiyorum, işe yarayan ilaçları reçeteleyin, eğer yapamıyorsanız, hastanızı ağrı ile ilgili bir uzmana gönderin. Bir ağrı kesici vermek yeterli değil, bu doğru tedavi olmaz” diye konuştu.
Nöropatik ağrının tanı ve tedavisinde yaşanan sorunların toplum üzerinde inanılmaz derecede büyük bir etki yaptığına dikkat çeken Prof. Dr. Ralf Baron, “Örneğin birkaç sene evvel 10 milyon diyabetli vardı önümüzdeki yıllarda bu sayı 300 milyona çıkacak. Diyabetlilerin sayısı arttıkça, nöropatik ağrı çeken hastaların da sayısı artacak. Onun için şimdiden hem hekime hem de topluma nöropatik ağrıyı öğretmemiz lazım. Hastayı dinleyin, muayene edin, ağrının yerini bulun ve tedavi edin. Diyabet örneğini vermeniz iyi oldu çünkü diyabetlilerin erken tedavisi oluşabilecek ağrıyı önlemenize de faydalı olacaktır. Erken tedavi hastanın ağrı çekmesini önleyecektir. Milyonlarca insana erken ağrı tedavisi başlanabilir. Çünkü hastalığın ilerleyici bir hastalık olduğunu biliyoruz ama ‘biraz ağrı çekilse ne olacak, ben de ağrı çekiyorum” diyen hekimler de var. Ağrının değerlendirildiği ve uluşlararası tanı ve tedavide kullanılan, değerleri “0” ile “10” arasında değişen bir tablo var. Hastanın ağrısını değerlendirdiğimizde 0 hiç ağrı 10 dayanılmaz ağrıdır. Eğer hastada ağrı düzeyi 3-4 ise o zaman tedaviye başlamıyoruz ama biliyoruz ki, eğer ağrı varsa mutlaka vücutta anormal bir durum vardır ve ağrı normal sinir sistemi işlevlerini de tahrip etmektedir. Bu ağrı vücudun bir parçası olmuş ve vücudun içine yerleşmiştir.
Hem hekimlerin göz ardı ettiği hastanın da bilmediği bir durum var. Bu da vücudun ağrı hafızası olduğudur. Beyin ağrıyı öğrenir ve kaydeder. Bu nedenle, Ağrı erken tedavi edilmelidir. Beynin ağrıyı kaydetmesine bir şekilde izin verilmemelidir. Ağrı hafzısına kaydedilmiş, bilgiler kolay kolay silinmezler. Aynı zamanda tedavinin başarısını da olumsuz yönde etkilerler. Bu nedenle bana göre ağrı, henüz 3-4 düzeyinde bile tedavi edilmelidir. Çünkü bu düzeydeyken tedavi etmediğiniz takdirde, bir süre sonra hasta şiddetli düzeyde ağrı çekmeye başladığı zaman, yani hasta günlük yaşam aktivitelerini sürdüremediği durumda tedaviye başlarsanız, o zaman uyguladığınız tedavi de istediğiniz oranda başarılı olmaz. Bu nedenle zamanlama çok önemli” dedi.
Tedavi yaklaşımı
Bazı durumlarda hekimlerin dikkat etmeleri gereken noktaların altını çizen Prof. Dr. Tölle, hekimlerin hem erken dönemde tedaviye başlamalarını hem de nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan modern tedavileri reçetelemekten çekinmemeleri gerektiğini söyleyerek, “Pahalı tedavileri kullanmayan ya da farklı tedavileri denemekten korkan hekimler var. Yeni tedavilere açık olmalıyız” diye konuştu.
