F
Fırtına
Guest
Primer VUR
Normal koşullarda üreterler yoluyla mesaneye gelen idrar anti reflü mekanizma sayesinde tekrar üst sisteme kaçmaz. Bu anti reflü mekanizmanın en önemli parçasını, mesane duvarını geçtikten sonra, mesane mukozası altında bir süre seyreden, üreterin submukozal parçası oluşturur.
Mesane idrarla dolarken ve işeme sırasında mesane içi basıncı en yüksek seviyesine çıktığında (dinlenme halinde 12 mm Hg olan mesane basıncı işeme sırasında 40 mm Hg seviyesine çıkar) basınç altında kalan bu distal üreter kısmı kapanarak idrarın yukarı kaçmasını engeller. Submukozal üreter boyunun, üreter çapının 4-5 misli olması halinde reflü olmayacağı iddia edilmektedir.
VUR çocuk yaş gurubunda en sık rastlanan üriner enfeksiyon sebebidir. Normal bireylerde üriner sisteme asandan yolla sürekli mikroorganizmalar ulaşır. Üriner sistemin bu enfeksiyon etkenlerine karşı en etkili savunma silahı, bir seferde içindeki tüm idrarı boşaltmasıdır.
VUR' da her işemede artan mesane içi basınç nedeniyle idrarın bir kısmı üreterler yoluyla üst sisteme kaçar. Dışarı atılamayan bu idrar içindeki mikroorganizmalar çoğalarak, üriner enfeksiyona yol açar. Basınçla yukarı çıkan idrar; bir yandan pelvikalisiyel sistemi genişletip, böbrek parankimini incelterek fonksiyonunu bozarken, daha da önemlisi, bu enfekte idrarın, basınçla böbrekte ki toplayıcı kanalların içine geçmesi intrarenal reflü) parankimde skarlara yol açar. Bu yolla VUR' un en istenmeyen ama beklenen sonucu olan kronik pyelonefrit ortaya çıkar.
Çocuk yaş gurubundaki kronik pyelonefritlerin en sık sebebi VUR'dur.
Soldaki normali gösteren resimde idrarın mesaneden üreterlere geçmediği, sağda ise geçip reflüye ve dolayısıyla böbreklerde skarlaşmalara yol açması şematize edilmiştir.
TANI
Anamnezde sürekli tekrarlayan üriner enfeksiyon öyküsü vardır. Fizik muayenede özellik saptanamaz. VUR'un kesin tanısı ve derecelendirilmesi mesaneye kateter konulup ilaç verilerek yapılan işeme sistoüretrografi (VCUG) ile konulur.
Bu filmde mesane doldurulur ve bu ilacın üreterlere ve böbreklere geri kaçıp kaçmadığı, kaçıyorsa her zaman mı, yoksa işerken mi kaçtığı , bu geri kaçağın (refü) derecesi belirlenir.
Derecelendirme, tedavinin planlanması ve izleme açısından önemlidir. Her derecenin ayrı bir tedavi planı olduğu için mutlaka bu film çekilmeli ve doğru derecelendirme ile tedavi planlanmalıdır.
1. derece; Sadece üreter alt ucunda reflü vardır.
2. derece; Kalislere kadar tüm sistemde reflü var ancak dilatasyon yoktur.
3. derece; Tüm sistemde reflü ile birlikte dilatasyon vardır. Papillalar görülür (kalislerin kadeh yapısı bozulmamıştır)
4. derece; Dilatasyon daha da artmıştır. 3' ten en önemli farkı papillalara ait görüntüler kaybolmuştur (kalisler küntleşmiştir)
5. derece; Pelvikalisiyel dilatasyon ve ileri derecede kalisiyel küntleşme ile birlikte üreter de genişlemiş ve kıvrımlı bir hal almıştır.
Tanı konduktan sonra, özellikle bilateral reflülü olgularda, böbreklerin yapı ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir. Glomerüler filtrasyon hızının saptanması o andaki fonksiyonun bilinmesi ve izleme açısından önemlidir. DMSA böbrek sintigrafisi parankim skarlalarını en iyi gösteren yöntemdir.
Resim 1. Birinci ve ikinci derece reflü.
Resim 2. üçüncü derece reflü.
Resim 3. dört ve beşinci derece reflü.
TEDAVİ
Komplikasyonların önüne geçebilmek amacıyla VUR'da tedavi süratle planlanmalıdır. 1. ve 2. derece reflüde öncelikle idrar kültür ve antibiyogramına göre kemoterapi uygulanmalı, antibiyotik kesildikten sonra, trimetoprin + sulfametaksazol ile kemoprofilaksiye uzun süre devam edilmelidir.
Enfeksiyonun ortadan kalkması ile birkaç ay içinde reflü de kendiliğinden kaybolabilir. Ancak bu tedaviye rağmen kaybolmayan 1. ve 2. derece reflüler ile daha ileri derecedekilerde cerrahi girişim gereklidir.
Günümüzde cerrahi iki farklı yöntemle uygulanmaktadır;
1) Subüreteral teflon enjeksiyonu (STING)
Sistoskop ile mesaneye girilerek özel bir iğne aracılığıyla üreter orifisinin altına birkaç diziyem sıvı teflon enjekte edilir. Bu yöntemle bir yandan üreter arka duvarı desteklenerek valv mekanizmasının daha iyi çalışması sağlanırken, diğer yandan, işeme sırasında detrusor kasılırken boyu kısaldığı iddia edilen submukozal üreter parçasının, hareket etmesi önlenerek kısalmaması sağlanır. Bu yöntemle % 75 - 80 başarı sağlandığı bildirilmiştir.
2) Üretero neosistostomi (üreterovezikal bileşkenin yeniden düzenlenmesi)
Ortak amacı üreterin submukozal parçasını uzatmak olan birçok cerrahi girişim vardır. Bunlar içinde en çok kullanılanı Cohen' in transtrigonal üreter reemplantasyon ameliyatıdır. Bilateral VUR' da uygulanan bu yöntemde, prepare edilen üreterler mukoza altında oluşturulan yeni tünellerden geçirilerek karşı tarafta mesaneye ağızlaştırılır. Yöntemin başarı şansı % 80 - 85 civarındadır.
Sekonder VUR
Bazı durumlarda üreterovezikal bileşke normal olmasına rağmen VUR ortaya çıkabilir. Sekonder VUR'un en sık sebebini infravezikal obstrüksiyonlar oluşturur (nöroje mesane, posterior üretral valv, travmatik üretra striktürleri)
VUR'un sonucu olan üriner enfeksiyon, bazen kendisi VUR sebebi olabilir.
Herhangi bir yolla mesaneye ulaşan enfeksiyonun, mesane mukozası ve submukozal üreterde oluşturduğu enflamasyon, bunların kalınlaşıp sertleşmesine yol açarak antireflü mekanizmayı bozabilir. Bu nedenle VCUG çekilmeden önce üriner enfeksiyon varlığı araştırılmalı, eğer varsa tedavisi yapılıp üriner enfeksiyonun ortadan kalktığı saptandıktan en az bir hafta sonra çekilmelidir. Obstrüksiyona bağlı reflülerde öncelikle primer patoloji giderilmeli buna rağmen reflü devam ederse cerrahi girişim uygulanmalıdır.
Op. Dr. Erdal KALCI
Normal koşullarda üreterler yoluyla mesaneye gelen idrar anti reflü mekanizma sayesinde tekrar üst sisteme kaçmaz. Bu anti reflü mekanizmanın en önemli parçasını, mesane duvarını geçtikten sonra, mesane mukozası altında bir süre seyreden, üreterin submukozal parçası oluşturur.
Mesane idrarla dolarken ve işeme sırasında mesane içi basıncı en yüksek seviyesine çıktığında (dinlenme halinde 12 mm Hg olan mesane basıncı işeme sırasında 40 mm Hg seviyesine çıkar) basınç altında kalan bu distal üreter kısmı kapanarak idrarın yukarı kaçmasını engeller. Submukozal üreter boyunun, üreter çapının 4-5 misli olması halinde reflü olmayacağı iddia edilmektedir.
VUR çocuk yaş gurubunda en sık rastlanan üriner enfeksiyon sebebidir. Normal bireylerde üriner sisteme asandan yolla sürekli mikroorganizmalar ulaşır. Üriner sistemin bu enfeksiyon etkenlerine karşı en etkili savunma silahı, bir seferde içindeki tüm idrarı boşaltmasıdır.
VUR' da her işemede artan mesane içi basınç nedeniyle idrarın bir kısmı üreterler yoluyla üst sisteme kaçar. Dışarı atılamayan bu idrar içindeki mikroorganizmalar çoğalarak, üriner enfeksiyona yol açar. Basınçla yukarı çıkan idrar; bir yandan pelvikalisiyel sistemi genişletip, böbrek parankimini incelterek fonksiyonunu bozarken, daha da önemlisi, bu enfekte idrarın, basınçla böbrekte ki toplayıcı kanalların içine geçmesi intrarenal reflü) parankimde skarlara yol açar. Bu yolla VUR' un en istenmeyen ama beklenen sonucu olan kronik pyelonefrit ortaya çıkar.
Çocuk yaş gurubundaki kronik pyelonefritlerin en sık sebebi VUR'dur.
Soldaki normali gösteren resimde idrarın mesaneden üreterlere geçmediği, sağda ise geçip reflüye ve dolayısıyla böbreklerde skarlaşmalara yol açması şematize edilmiştir.
TANI
Anamnezde sürekli tekrarlayan üriner enfeksiyon öyküsü vardır. Fizik muayenede özellik saptanamaz. VUR'un kesin tanısı ve derecelendirilmesi mesaneye kateter konulup ilaç verilerek yapılan işeme sistoüretrografi (VCUG) ile konulur.
Bu filmde mesane doldurulur ve bu ilacın üreterlere ve böbreklere geri kaçıp kaçmadığı, kaçıyorsa her zaman mı, yoksa işerken mi kaçtığı , bu geri kaçağın (refü) derecesi belirlenir.
Derecelendirme, tedavinin planlanması ve izleme açısından önemlidir. Her derecenin ayrı bir tedavi planı olduğu için mutlaka bu film çekilmeli ve doğru derecelendirme ile tedavi planlanmalıdır.
1. derece; Sadece üreter alt ucunda reflü vardır.
2. derece; Kalislere kadar tüm sistemde reflü var ancak dilatasyon yoktur.
3. derece; Tüm sistemde reflü ile birlikte dilatasyon vardır. Papillalar görülür (kalislerin kadeh yapısı bozulmamıştır)
4. derece; Dilatasyon daha da artmıştır. 3' ten en önemli farkı papillalara ait görüntüler kaybolmuştur (kalisler küntleşmiştir)
5. derece; Pelvikalisiyel dilatasyon ve ileri derecede kalisiyel küntleşme ile birlikte üreter de genişlemiş ve kıvrımlı bir hal almıştır.
Tanı konduktan sonra, özellikle bilateral reflülü olgularda, böbreklerin yapı ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir. Glomerüler filtrasyon hızının saptanması o andaki fonksiyonun bilinmesi ve izleme açısından önemlidir. DMSA böbrek sintigrafisi parankim skarlalarını en iyi gösteren yöntemdir.
Resim 1. Birinci ve ikinci derece reflü.
Resim 2. üçüncü derece reflü.
Resim 3. dört ve beşinci derece reflü.
TEDAVİ
Komplikasyonların önüne geçebilmek amacıyla VUR'da tedavi süratle planlanmalıdır. 1. ve 2. derece reflüde öncelikle idrar kültür ve antibiyogramına göre kemoterapi uygulanmalı, antibiyotik kesildikten sonra, trimetoprin + sulfametaksazol ile kemoprofilaksiye uzun süre devam edilmelidir.
Enfeksiyonun ortadan kalkması ile birkaç ay içinde reflü de kendiliğinden kaybolabilir. Ancak bu tedaviye rağmen kaybolmayan 1. ve 2. derece reflüler ile daha ileri derecedekilerde cerrahi girişim gereklidir.
Günümüzde cerrahi iki farklı yöntemle uygulanmaktadır;
1) Subüreteral teflon enjeksiyonu (STING)
Sistoskop ile mesaneye girilerek özel bir iğne aracılığıyla üreter orifisinin altına birkaç diziyem sıvı teflon enjekte edilir. Bu yöntemle bir yandan üreter arka duvarı desteklenerek valv mekanizmasının daha iyi çalışması sağlanırken, diğer yandan, işeme sırasında detrusor kasılırken boyu kısaldığı iddia edilen submukozal üreter parçasının, hareket etmesi önlenerek kısalmaması sağlanır. Bu yöntemle % 75 - 80 başarı sağlandığı bildirilmiştir.
2) Üretero neosistostomi (üreterovezikal bileşkenin yeniden düzenlenmesi)
Ortak amacı üreterin submukozal parçasını uzatmak olan birçok cerrahi girişim vardır. Bunlar içinde en çok kullanılanı Cohen' in transtrigonal üreter reemplantasyon ameliyatıdır. Bilateral VUR' da uygulanan bu yöntemde, prepare edilen üreterler mukoza altında oluşturulan yeni tünellerden geçirilerek karşı tarafta mesaneye ağızlaştırılır. Yöntemin başarı şansı % 80 - 85 civarındadır.
Sekonder VUR
Bazı durumlarda üreterovezikal bileşke normal olmasına rağmen VUR ortaya çıkabilir. Sekonder VUR'un en sık sebebini infravezikal obstrüksiyonlar oluşturur (nöroje mesane, posterior üretral valv, travmatik üretra striktürleri)
VUR'un sonucu olan üriner enfeksiyon, bazen kendisi VUR sebebi olabilir.
Herhangi bir yolla mesaneye ulaşan enfeksiyonun, mesane mukozası ve submukozal üreterde oluşturduğu enflamasyon, bunların kalınlaşıp sertleşmesine yol açarak antireflü mekanizmayı bozabilir. Bu nedenle VCUG çekilmeden önce üriner enfeksiyon varlığı araştırılmalı, eğer varsa tedavisi yapılıp üriner enfeksiyonun ortadan kalktığı saptandıktan en az bir hafta sonra çekilmelidir. Obstrüksiyona bağlı reflülerde öncelikle primer patoloji giderilmeli buna rağmen reflü devam ederse cerrahi girişim uygulanmalıdır.
Op. Dr. Erdal KALCI
