Engelli sağlık kurulu – Astım ve keratokonus değerlendirmesi hakkında görüş istiyorum

[Barismsi]

Merhaba,
Ben 24 yaşındayım ve engelli sağlık kurulu sürecindeyim ve astım ile keratokonus tanılarımın değerlendirilmesi konusunda tereddüt yaşıyorum. Objektif görüşlerinizi almak istiyorum.

Astım tanım 2023 ve 2024 yıllarında göğüs hastalıkları polikliniklerinde konulmuş olup bu süreçte Relvar ve Ventolin ilaçları raporla yazılmıştır. Askerlik muayenesi sırasında yapılan solunum fonksiyon testlerinde FEV1 %62, FVC %69, FEV1/FVC %96 ve FEF 25–75 %44 olarak ölçülmüş, astımın solunum fonksiyonlarında bozulma yaptığı değerlendirilmiş ve bu değerlere dayanılarak askerlikten muafiyet kararı verilmiştir.
Engelli sağlık kurulu için yapılan son solunum fonksiyon testinde ise FEV1 değeri yaklaşık %53 olarak ölçülmüş, test kağıdı hekim tarafından imzalanmış ve altına “restriktif” ifadesi yazılmıştır. Ancak buna rağmen hekim tarafından sözlü olarak astım için herhangi bir engel oranı verilmeyeceği, oran olarak sıfır yazılacağı tarafıma ifade edilmiştir.
Günlük yaşamımda nefes darlığı yaşamakta, göğüste sıkışma ve nefes daralması şikayetlerim hemen her gün en az bir kez ortaya çıkmaktadır. Doktorlarla tartışmamak ve olumsuz yaklaşımlarla karşılaşmamak adına yaklaşık bir yıldır ilaçlarımı raporsuz şekilde kendi imkanlarımla temin etmekteyim. Bu nedenle sistemde düzenli raporlu ilaç kullanımı görünmüyor.
Göz hastalıkları açısından her iki gözümde keratokonus, yüksek miyopi ve yüksek astigmatizma mevcuttur. Güncel korneal topografi ve Pentacam ölçümlerinde her iki gözde belirgin korneal incelme saptanmış, en ince kornea kalınlıkları yaklaşık 470–505 mikron aralığında ölçülmüştür. Kmax değerleri yaklaşık 55–65 diyoptri seviyelerindedir. Ön ve arka elevasyon haritalarında ektazi ile uyumlu bozulmalar izlenmektedir. Belin/Ambrosio enhanced ectasia değerlendirmesinde patolojik değerler bulunmaktadır. Önceki yıllara ait ölçümlerle karşılaştırıldığında ilerleyici keratokonus lehine bulgular mevcuttur. Bu aşamada göz hastalıkları tarafından oran verilmemiş, yalnızca ölçümler yapılmıştır.

Bu bilgiler doğrultusunda, solunum fonksiyon testlerinde belirgin bozulma saptanmasına ve daha önce askerlikten muafiyet kararı verilmesine rağmen astım için engel oranının sıfır olarak değerlendirilmesinin ve mevcut keratokonus bulgularının engel oranı açısından dikkate alınıp alınmamasının doğru olup olmadığı konusunda görüş almak istiyorum.

 

[cemugur]

Merhaba,
Ben 24 yaşındayım ve engelli sağlık kurulu sürecindeyim ve astım ile keratokonus tanılarımın değerlendirilmesi konusunda tereddüt yaşıyorum. Objektif görüşlerinizi almak istiyorum.

Astım tanım 2023 ve 2024 yıllarında göğüs hastalıkları polikliniklerinde konulmuş olup bu süreçte Relvar ve Ventolin ilaçları raporla yazılmıştır. Askerlik muayenesi sırasında yapılan solunum fonksiyon testlerinde FEV1 %62, FVC %69, FEV1/FVC %96 ve FEF 25–75 %44 olarak ölçülmüş, astımın solunum fonksiyonlarında bozulma yaptığı değerlendirilmiş ve bu değerlere dayanılarak askerlikten muafiyet kararı verilmiştir.
Engelli sağlık kurulu için yapılan son solunum fonksiyon testinde ise FEV1 değeri yaklaşık %53 olarak ölçülmüş, test kağıdı hekim tarafından imzalanmış ve altına “restriktif” ifadesi yazılmıştır. Ancak buna rağmen hekim tarafından sözlü olarak astım için herhangi bir engel oranı verilmeyeceği, oran olarak sıfır yazılacağı tarafıma ifade edilmiştir.
Günlük yaşamımda nefes darlığı yaşamakta, göğüste sıkışma ve nefes daralması şikayetlerim hemen her gün en az bir kez ortaya çıkmaktadır. Doktorlarla tartışmamak ve olumsuz yaklaşımlarla karşılaşmamak adına yaklaşık bir yıldır ilaçlarımı raporsuz şekilde kendi imkanlarımla temin etmekteyim. Bu nedenle sistemde düzenli raporlu ilaç kullanımı görünmüyor.
Göz hastalıkları açısından her iki gözümde keratokonus, yüksek miyopi ve yüksek astigmatizma mevcuttur. Güncel korneal topografi ve Pentacam ölçümlerinde her iki gözde belirgin korneal incelme saptanmış, en ince kornea kalınlıkları yaklaşık 470–505 mikron aralığında ölçülmüştür. Kmax değerleri yaklaşık 55–65 diyoptri seviyelerindedir. Ön ve arka elevasyon haritalarında ektazi ile uyumlu bozulmalar izlenmektedir. Belin/Ambrosio enhanced ectasia değerlendirmesinde patolojik değerler bulunmaktadır. Önceki yıllara ait ölçümlerle karşılaştırıldığında ilerleyici keratokonus lehine bulgular mevcuttur. Bu aşamada göz hastalıkları tarafından oran verilmemiş, yalnızca ölçümler yapılmıştır.

Bu bilgiler doğrultusunda, solunum fonksiyon testlerinde belirgin bozulma saptanmasına ve daha önce askerlikten muafiyet kararı verilmesine rağmen astım için engel oranının sıfır olarak değerlendirilmesinin ve mevcut keratokonus bulgularının engel oranı açısından dikkate alınıp alınmamasının doğru olup olmadığı konusunda görüş almak istiyorum.

Merhaba ,

Elinizdeki verilerle mevzuatın söylediği şey net: “astım” ya da “keratokonus” tanısı tek başına oran doğurmaz; kalıcı fonksiyon kaybı objektif ölçümlerle gösteriliyorsa oran o kayba göre verilir.

1) Astım için “0” yazılması ne zaman doğru olur, ne zaman olmaz?​

Özür oran cetvelinde göğüs hastalıkları başlığı altında şu çerçeve var:

• Akciğer, plevra, göğüs kafesi hastalıkları veya akciğeri tutan diğer hastalıklar solunum ve dolaşım fonksiyonunda bozukluk yapmışsa değerlendirme Solunum Fonksiyon Testlerine göre yapılır.
• Etkilenme düzeyine göre oranlar: az 20, orta 40, ağır veya kronik kor pulmonale 80.
• Değerlendirme, akut dönem geçtikten ve optimal tedavi sonrası klinik gözlem + SFT ile yapılır. Karar verdirmezse arter kan gazı, egzersiz testi, EKO, sağ kalp kateterizasyonu ile desteklenebilir. SFT, Göğüs Hastalıkları Uzmanı veya teknisyen tarafından yapılır, uzman tarafından yorumlanıp onaylanır ve raporda FVC, FEV1, FEV1/FVC yer alır.

Bu şunu gösterir:

• Sizde FEV1 %53 gibi bir değer, ayrıca günlük dispne ve sık semptom anlatımı varken, “tanı var ama fonksiyon bozukluğu yok” kategorisine otomatik girmez.
• Buna rağmen “0” yazılacaksa bunun dayanağı genelde şudur: Kurul, ölçümü kalıcı fonksiyon kaybını göstermeyen, teknik olarak güvenilmez veya optimal tedavi altında stabil kabul edilen bir tablo olarak görür (örnek: test kalitesi yetersiz, değişkenlik çok yüksek, bronkodilatör sonrası anlamlı düzelme, klinik uyumsuzluk gibi).

Sizin özelinizde kritik teknik nokta: “restriktif” notu​

Astım tipik olarak obstrüktif patern verir; “restriktif” yorumu şu ihtimalleri doğurur:

• Test tekniği/efor yetersizliği (özellikle FVC düşükse),
• Eşlik eden restriksiyon nedeni (göğüs duvarı, parankim, vb),
• Yanlış yorum.

Mevzuat metninin kendisi, SFT’nin uzman tarafından yorumlanıp onaylanmasını şart koşuyor. Bu nedenle siz “sözlü olarak 0” yerine, kurul dosyasına girecek şekilde imzalı SFT çıktısı ve mümkünse bronkodilatör sonrası (reversibilite) testi ile netleştirilmiş bir rapor istemekte haklısınız.

2) Keratokonus: Topografi değerleri mi, görme fonksiyonu mu?​

Cetvelde göz için temel prensip çok açık:

• “Sürekli görme kaybı”, altta yatan durum mümkün olabildiğince düzeltildikten sonra kalan kalıcı kayıptır.
• Ölçüm “işlevsel görmenin sayısal değerlendirilmesi” ile yapılır.
• İşlevsel görmenin bileşenleri: görme keskinliği, görme alanı ve gerekiyorsa kontrast, kamaşma, diplopi gibi ekler.

Buradan çıkan sonuç:

• Kmax, kornea kalınlığı, Belin/Ambrosio gibi topografi parametreleri klinik olarak çok değerli olsa da, oran hesabının ana omurgası görme fonksiyonudur.
• Keratokonusun oran doğurup doğurmadığı pratikte şu soruya bağlıdır: “En iyi düzeltilmiş görme keskinliği” (gözlük veya uygun kontakt lens ile) ve gerekiyorsa görme alanı ölçümleri, cetveldeki fonksiyon kaybına karşılık geliyor mu?

Sizde iki gözde ilerleyici ektazi bulgusu anlatımı var; ancak oran verilmemiş olması çoğu zaman şu yüzden olur:

• Poliklinik yalnız ölçüm almıştır, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) net yazılmamıştır,
• Kurul açısından “maksimum düzeltme yapıldıktan sonra kalan kalıcı görme kaybı” ortaya konmamıştır.

3) “Raporlu ilaç görünmüyor” konusu​

Cetvel, göğüs için ağırlıkla objektif fonksiyon testi ve klinik gözlem ekseninde kurulmuş. Düzenli raporlu ilaç görünmemesi tek başına “0” gerekçesi değildir; ama kurul, “optimal tedavi altında kalıcı kayıp” değerlendirmesi yaptığı için, tedavinin sürekliliğine dair kayıtlar dosyayı güçlendirir. Bu bir ispat kolaylığıdır, şart maddesi değil.

4) Ne yaparsanız dosyanız mevzuata uygun, tartışmasız güçlenir?​

Göğüs için​

1. İmzalı SFT raporunun tamamı (kalite/uyum notları dahil) dosyada olsun.
2. Mümkünse bronkodilatör öncesi-sonrası SFT (reversibilite).
3. “SFT karar vermede yetersiz” denirse mevzuatın öngördüğü destek testlerinden uygun olanı (hekim kararıyla) gündeme alın: arter kan gazı, egzersiz testi, EKO.

Göz için​

1. Her göz için en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (Snellen veya logMAR) net yazılsın.
2. Kontakt lensle düzelme varsa/lens intoleransı varsa bunun kurul dosyasında açıkça yer alması önemli olabilir (maksimum düzeltme tartışmasını bitirir).
3. Gerek görürlerse görme alanı eklenir; cetvel bileşen olarak bunu sayıyor.

5) Kurul oranı “0” verirse itiraz yolu​

Engelli sağlık kurulu raporuna karşı itiraz, uygulamada İl Sağlık Müdürlüğü üzerinden yürür; İl Sağlık Müdürlüğü kişiyi yeniden değerlendirme için yönlendirir ve süreç hakem hastane aşamasına gidebilir. İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü bilgilendirme metinlerinde itiraz başvurusu ve işleyişe dair çerçeve anlatılıyor.
(İtiraz süresi ve usul detayını, raporun düzenlendiği tarih ve ilin uygulamasına göre İl Sağlık Müdürlüğü duyurusuna göre yürütün.)

---

Sonuç değerlendirme​

• Astım için “0” ancak kurul sizde kalıcı fonksiyon bozukluğu oluşmadığına kanaat getirirse mevzuatla uyumlu olur. Sizin verdiğiniz SFT değerleri ve semptom sıklığı, mevzuattaki “SFT’ye göre az-orta-ağır etkilenme” çerçevesiyle çelişebilecek kadar belirgin görünüyor; bu yüzden “0” deniyorsa, dosyada objektif testin kalitesi ve uzman yorumu üzerinden gerekçelendirilmesi gerekir.
• Keratokonus tarafında ise topografi “tanıyı ve ilerlen ana veri en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ve gerekirse görme alanıdır. Ölçüm alınmış ama oran verilmemiş olması, çoğu durumda bu fonksiyon verilerinin kurul formatında tamamlanmamış olmasına bağlıdır.

İsterseniz, elinizdeki SFT çıktısındaki FEV1, FVC, FEV1/Fzün en iyi düzeltilmiş görme keskinliği değerlerini aynen yazın; cetvel mantığına göre dosyada hangi parçanın eksik olduğunu nokta atışı söyleyebilirim.